Šimaitis.lt | Dr. Audriaus Šimaičio tinklalapis

“Dviratis”

Švedai dar 2002 metais išanalizavo Lietuvos sveikatos apsaugos sistemą ir pateikė savo rekomendacijas. Jos sėkmingai atgulė į valdininkų stalčius. A.A. Dabar gi pagaliau atsirado politinės valios įgyvendinti reformą ir vėl “išradinėjamas dviratis”. Siūlau susipažinti pradžiai su originalu.

Sveikatos priežiūros paslaugų restruktūrizavimas Lietuvoje

II sub-komponentas: Nacionalinė ligoninių pertvarkymo strategija

E-H galutinės ataskaitos

2002 05 22

Scandinavian Care Consultant Services A

2

TURINYS

1. ĮŽANGA…………………………………………………………………………………………….. 5

2.  Lietuvos gyventojai……………………………………………………………………………… 7

  1. Medicininė statistika……………………………………………………………………………… 7
  2. Sveikatos priežiūros lygių apibrėžimas…………………………………………………….. 8

4.1. Pirminė sveikatos priežiūra/pirminės sveikatos priežiūros centrai…………… 8

4.2. Antrinė sveikatos priežiūra……………………………………………………………….. 8

4.3. Tretinė sveikatos priežiūra………………………………………………………………… 9

4.4. Vyresnio amžiaus žmonių sveikatos priežiūra……………………………………… 9

5. Medicinos specializacijų apibrėžimai………………………………………………………. 11

Pediatrija……………………………………………………………………………………………. 12

Psichiatrija………………………………………………………………………………………….. 12

Kitos specializacijos……………………………………………………………………………… 12

6. Ligoninės pertvarkymo bendro plano kūrimo metodika…………………………….. 13

6.1. Planavimo priemonės……………………………………………………………………… 14

6.2. Duomenų rinkimas…………………………………………………………………………. 15

  1. Medicinos darbuotojai………………………………………………………………………….. 16
  2. Sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo sistema………………………………….. 17

8.1. Išankstinis apmokėjimas…………………………………………………………………. 17

8.2   GDG sistemos apibrėžimas……………………………………………………………… 18

8.3         Apmokėjimo lygių nustatyto principai……………………………………………… 19

9. Anketų platinimas……………………………………………………………………………….. 19

  1. Vizitai į ligonines……………………………………………………………………………….. 20
  2. Palyginimai……………………………………………………………………………………….. 20

11.1 MEDICININĖ PRAKTIKA…………………………………………………………. 21

11.2. Lovų skaičius……………………………………………………………………………… 27

12. Ligoninių pertvarkymo pasiūlymai……………………………………………………….. 28

12.1. Įvadas………………………………………………………………………………………… 28

12. 1 Planavimo principai………………………………………………………………………. 30

12.1.1.Ankstesnis lovų skaičiavimas…………………………………………………… 30

12.1.2.Lovų skaičius pereinamuoju laikotarpiu…………………………………….. 30

12.2.                                                              Ištekliai pagyvenusių žmonių globai        31

12.2.1. Finansavimas…………………………………………………………………………. 31

12.2.2. Poreikių įvertinimas………………………………………………………………… 33

12.2.3. Pagyvenusių žmonių globos įvertinimas…………………………………….. 34

Etaloniniai skaičiai……………………………………………………………………………. 34

Išvados…………………………………………………………………………………………… 36

12.2.3 Pagyvenusių žmonių globos bei slaugos ir palaikomojo gydymo tipai….36
12.2.5 Pasiskirstymai tarp apskričių……………………………………………………. 37

13. FINANSAVIMO BŪKLĖ…………………………………………………………………. 37

13.1 Apžvalga…………………………………………………………………………………… 37

13. 2 Palyginimas su Skandinavijos standartais……………………………………….. 38

14. BENDRI PASIŪLYMAI………………………………………………………………………. 39

14.1    Darbuotojų skaičius……………………………………………………………………….. 39

14.2Atlyginimai…………………………………………………………………………………… 41

14.3    Išlaidos slaugai ir palaikomajam gydymui………………………………………….. 41

14.4    Išvados………………………………………………………………………………………… 42

15. siūlomi sprendimai dėl antrinės ir tretines sveikatos priežiūros…………………… 43

15.1 Pasiūlymai penkioms apskritims………………………………………………………. 43

15.1.1      Kaunas…………………………………………………………………………………… 43

15.1.2Klaipėda…………………………………………………………………………………. 45

15.1.3Panevėžys………………………………………………………………………………. 47

15.1.4Utena…………………………………………………………………………………….. 48

15.1.5Vilnius…………………………………………………………………………………… 50

15.2 Pasiūlymai kitoms apskritims…………………………………………………………… 52

16. ĮGYVENDINIMAS…………………………………………………………………………….. 54

16.1 DABARTINĖ STRUKTŪRA………………………………………………………….. 54

16.1.1…………………………………………….. Ligoninės aptarnaujamos teritorijos dydis  54

16.1.2…………………………………………….. Dabartinės situacijos apžvalga          55

16.2. Įgyvendinimo pasiūlymai……………………………………………………………… 56

16.2.1 Pagyvenusių žmonių priežiūra………………………………………………….. 56

16.2.2…………………………………………….. Apmokėjimo sistema             56

16.2.3…………………………………. Teisinis ligoninių statusas       57

16.2.4.Aprūpinimas įranga…………………………………………………………………. 57

16.2.5.Kokybės užtikrinimas ir akreditavimas………………………………………. 58

16.2.6.Atskirų ligoninių restruktūrizavimas………………………………………….. 58

17. REKOMENDACIJOS………………………………………………………………………….. 60

4

ĮŽANGA

Lietuvos Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) kreipėsi paramos kuriant Nacionalinį sveikatos priežiūros pertvarkymo planą. Naujoji sveikatos priežiūros sistema turėtų būti pagrįsta pažangiausia tarptautine patirtimi ir atitikti realiais sveikatos priežiūros paslaugų poreikiais pagrįstus planus.

Svarbiausias mūsų tikslas yra paremti vyriausybę didinant sveikatos priežiūros paslaugų efektyvumą, kartu racionaliau panaudojant esamus išteklius.

Siūlomas projektas susideda iš keturių dalių:

Remti SAM kuriant Bendrą ligoninių pertvarkymo planą, remiantis geriausia užsienio patirtimi, tinkančia Lietuvos sąlygoms ir derančia su vietos sveikatos paslaugų teikimo planais.

Konsultuoti SAM kuriant greitosios pagalbos paslaugų teikimo strategiją.

Remti keturis regionus kuriant regioninius planus, pagrįstus tiek Bendru ligoninių planu, tiek greitosios pagalbos paslaugų vystymo strategija.

Perteikti žinias ir organizuoti praktinius užsiėmimus šiais klausimais: kaip tirti poreikius, planuoti paslaugas ir priiminėti investicinius sprendimus.

Atsižvelgiant į tai, kas buvo pabrėžta jau nuo pat projekto rengimo pradžios per konferenciją, vykusią Vilniuje 2001 m. kovo 28 d. dar iki pateikiant pasiūlymus, žmogiškųjų išteklių kūrimo (ŽIK) aspektas šiame projekte turi tapti gyvybiškai svarbus. Projekto vadovų požiūriu yra didelis poreikis mokyti personalą šiose srityse:

-         Permainų valdymas;

-         Strateginio vadovavimo priemonės;

-         Bendravimo įgūdžiai;

-         Konfliktų valdymas;

-         Vadovų ruošimas.

Per paskutinius dešimt metų buvo orientuojamasi į decentralizuotos sistemos, pagrįstos pirmine sveikatos priežiūra, kūrimą. Restruktūrizavimo tikslas yra užtikrinti aukštą kokybę, paslaugų pacientui prieinamumą, teisingai suderinti pirminės, antrinės ir tretinės sveikatos priežiūros lygius, siekiant pagerinti sveikatos priežiūros sistemos kainos ir kokybės santykį.

5

Permainų procesas Lietuvoje pasistūmėjo į priekį keliomis kryptimis;

vyko pirminės sveikatos priežiūros lygio decentralizavimas, suteikiant daugiau

galių vietinei valdžiai;

buvo pradėtas diegti sveikatos draudimas;

pradėtas sektoriaus finansavimo reorganizavimas;

pradėtas pirminio ir antrinio sveikatos priežiūros lygių atskyrimas;

pradėtas kai kurių savivaldybių ligoninių pertvarkymas  [ slaugos namus ir

ilgalaikės globos įstaigas;

skirtas didesnis dėmesys bendrosios praktikos gydytojų mokymui ir tobulinimui.

Tačiau yra kelios sritys, kurias dar reikia tobulinti. Pavyzdžiui, greitoji pagalba ir gydymas ligoninėje.

Didžioji dauguma ligoninių Lietuvoje iš tiesų nėra pelno siekiančios organizacijos, nors teisiškai šis jų statusas nėra galutinai apibrėžtas.

Jas valdo vietos, apskričių valdžia ir sveikatos apsaugos ministerija. Miesto/gyvenvietės ligoninės pavaldžios savivaldybėms, apskričių ligoninės -apskričių administracijai. Valstybė vis dar yra daugumos ligoninių savininkas. Buvo sukurtas planas pakeisti visų antrinės sveikatos priežiūros įstaigų pavaldumą, tačiau neaišku, ar jis bus pradėtas įgyvendinti. Tolesnės sveikatos priežiūros sektoriaus pavaldumo struktūra bus glaudžiai susijusi su galimais šalies administracinio padalinimo pakeitimais.

Lietuvoje yra 184 įvairių sveikatos priežiūros lygių ligoninės. Per paskutinius dešimt metų ligoninėse smarkiai sumažėjo lovų skaičius, tačiau jų reikia dar labiau sumažinti. Tolimesnėje perspektyvoje tai turės įtakos ir ligoninių skaičiaus mažėjimui. Šį procesą reikia ruošti ir jį planuoti.

Siame sektoriuje jau nemažai pasiekta - Sveikatos apsaugos ministerija paruošė minimalių reikalavimų ligoninėms planą, parengė vystymo planus keturioms eksperimentinėms apskritims, kitos apskritys pateikė planus. Taip pat patvirtintas sveikatos priežiūros paslaugų pertvarkos planas bei sveikatos priežiūros paslaugų restruktūrizacijos programos paskirstymo lėšų sveikatos priežiūros institucijoms kriterijai.

Svarbiausias faktorius ateityje yra tęstinis Sveikatos apsaugos ministerijos darbas kuriant strateginį, apimantį visą sveikatos priežiūros sektorių, dokumentą.

Pagrindinė šio projekto idėja yra paremti vyriausybės inicijuotą sveikatos priežiūros reformą. Didžiausias dėmesys projekte skiriamas efektyvumo didinimui, teisumui, paslaugų prieinamumui.

6

2. LIETUVOS GYVENTOJAI

Rinkdami informaciją apie Lietuvos gyventojus panaudojome 2001 metų visuotinio gyventojų surašymo duomenis. Surašymo duomenimis 2001 m. Lietuvoje gyveno 3,5 milijonai žmonių. 2,35 mln. iš jų gyveno mietuose ir 1,15 mln. kaime. Per paskutinius keletą metų gyventojų skaičius pastoviai mažėjo. Per laiką nuo 1989 m. visuotinio gyventojų surašymo gyventojų skaičius sumažėjo 184 tūkstančiais (5 procentais).

Visuotinio gyventojų surašymo metai Gyventojai (tūlistančiais) Procentai (bendrai)                                 j
Išviso Mieste Kaime Mieste Kaime
1939 3037 696 2342 22.9 77.1                   1
1959 2697 1026 1671 38.0 62.0                  I
1970 3119 1558 1561 49.9 50.1                  1
1979 3392 2035 1357 60.0 40.0
1989 3675 2487 1188 67.7 32.3                  1
2001 3491 2344 1146 67.2 32.8                  j

Kaip matome iš šios lentelės, gyventojų skaičius sovietiniais metais pastoviai augo. Augimas vyko dėl didelio gimstamumo, o ne dėl vidinės migracijos Sovietų Sąjungoje. Ilgą laiką gimstamumas buvo tarp 2,1 ir 2,4 vaikų vienai moteriai. Po nepriklausomybės atgavimo gimstamumas pradėjo staigiai mažėti, ir tai matyti iš žemiau pateiktos lentelės.

1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000
2.02 1.49 1.42 1.39 1.36 1.35 1.27

Dabartinis gimstamumo lygis, apie 1,3, yra per žemas, kad gyventojų skaičius nemažėtų. Prognozė niūri ir rodo, kad artimiausiais dešimtmečiais Lietuvos gyventojų ir toliau smarkiai mažės. Jei gimstamumo lygis per artimiausius du dešimtmečius bus žemesnis nei 1,5 vaikas vienai moteriai, tai 2025 metais žmonių skaičius Lietuvoje artės prie 3 milijonų. Į šiuos faktus reikia atsižvelgti planuojant sveikatos priežiūrą ateityje.

Priede A parodytas Lietuvos gyventojų suskirstymas pagal miestus ir apskritis.

3. MEDICININĖ STATISTIKA

Lietuvos medicininę statistiką gavome iš Valstybinės ligonių kasos (VLK). Detalios mums reikalingos informacijos, susijusios su pacientų guldymu į ligoninę Lietuvoje, kreipėmės į VLK. Pateikta informacija ir pasinaudojome.

7

Svarbiausia statistika apie kiekvieną paguldymą į ligoninę buvo suskirstyta į tokias kategorijas: ligoninė, kurioje ligonis gulėjo, gydymo profilis, kokiuose skyriuose ligonis gulėjo, paciento amžius ir lytis, informacija apie diagnozę išrašant ligonį iš ligoninės, žinios apie tai, ar buvo atlikta chirurginė operacija.

Statistinius duomenis apie Lietuvos gyventojus paėmėme iš anksčiau minėto statistikos metraščio.

Atitinkamus duomenis apie Švediją pateikė Švedijos Nacionalinė sveikatos ir socialinio aprūpinimo ministerija (duomenys sukaupti mūsų demografinių duomenų bazėse) ir Švedijos Statistikos ministerija

4. SVEIKATOS PRIEŽIŪROS LYGIŲ APIBRĖŽIMAS

Terminai "pirminė", "antrinė" ir "tretinė sveikatos priežiūra" naudojami apibūdinti skirtingus sveikatos priežiūros lygius. Tam, kad suprastumėte studijos išvadas, svarbu šiuos terminus apibrėžti.

4.1. PIRMINĖ SVEIKATOS PRIEŽIŪRA/ PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS

CENTRAI

Pirminė priežiūra - tai bendroji medicinos priežiūra. Pagal PSO (Pasaulinė sveikatos organizacija) apibrėžimą Pirminė sveikatos priežiūra - tai pradinis sveikatos priežiūros sistemos lygmuo visų amžiaus grupių pacientams, sergantiems visomis ligomis. Visų pirma PSP orientuota į plačiąsias mases ir yra prevencinio pobūdžio. Šiame lygmenyje dirba specialiai paruošti bendrosios praktikos (BP) gydytojai. Senoji sovietinė sistema buvo grindžiama labai didelėmis plataus profilio poliklinikomis. Tokia sistema nėra tinkama, nes ji atskiria stacionarinį gydymą nuo ambulatorinio gydymo. Vakarų šalyse didžioji specializuotos sveikatos priežiūros dalis yra suteikiama ligoninių ambulatoriniuose skyriuose. Be to, daugelyje Vakarų šalių veikia ir vietiniai Sveikatos priežiūros centrai, kuriuose dirba visų pirma šeimos gydytojai, o taip pat ir kai kurių specializacijų gydytojai, dažniausiai ginekologai, chirurgai-ortopedai ir pediatrai. Mūsų nuomone senos sovietinio tipo poliklinikos turėtų palaipsniui išnykti. Šie centrai gali teikti neatidėliotinąją pagalbą dienos metu, bet ne visą parą. Sveikatos priežiūros centrai dažnai įkuriami greta slaugos namų.

4.2. ANTRINĖ SVEIKATOS PRIEŽIŪRA

Antrinė sveikatos priežiūra - specializuota sveikatos priežiūra. Ji gali būti teikiama ambulatoriškai (pavyzdžiui, sveikatos priežiūros centre arba vietos ligoninėje), tačiau dažniausiai ji teikiama bendrojoje ligoninėje. Antrinės sveikatos priežiūros įstaiga taip pat įpareigota teikti skubią medicininę pagalbą visą parą. Šiame sveikatos priežiūros lygmenyje dirba nustatytų specialybių atitinkamai paruošti gydytojai.

8

4.3. TRETINĖ SVEIKATOS PRIEŽIŪRA

Tretinė sveikatos priežiūra - yra tas lygis, kuriame dirba nedažnai reikalingi retesnių specializacijų gydytojai, kur būtina speciali aparatūra arba/ ir kitokia speciali įranga. Šiame lygyje būtinas darnus kolektyvinis darbas, čia reikalinga specifinė stacionariai teikiama fiziologų, patologų, klinikinių farmakologų ir t.t. pagalba. Be to, tretinė priežiūra yra glaudžiai susijusi su moksliniais tyrinėjimais.

Šiame kontekste verta pastebėti, kad grynai tretinei priežiūrai daugelyje Vakarų šalių skiriama ne daugiau 3-4 proc. viso sveikatos priežiūros biudžeto. Bet kurioje universitetinėje ligoninėje (Vakarų šalyse beveik visa tretinė pagalba teikiama universitetinėse ligoninėse) vien tik tretinės priežiūros paslaugomis besinaudojantys pacientai retai kada išnaudoja daugiau nei 10 proc. visų skiriamų pinigų. Likę pinigai tolygiai paskirstomi teikti antrinio lygio paslaugas universitetinėje ligoninėje aptarnaujamos teritorijos pacientams.

4.4. VYRESNIO AMŽIAUS ŽMONIŲ SVEIKATOS PRIEŽIŪRA

Vyresnio amžiaus žmonių sveikatos priežiūra yra medicinos ir socialinės paramos sričių sankirtoje. Apibrėžimai ne visada būna aiškūs. Prieš analizuojant situaciją Lietuvoje yra svarbu išsiaiškinti įvairių koncepcijų, įprastų Vakaruose įskaitant Švediją, turinį bei jų taikymo mastą.

Prieš sukuriant naujo tipo vyresnio amžiaus žmonių sveikatos priežiūros sistemą Lietuvoje, svarbu apibrėžti kiekvieną priežiūros (slaugos) lygį, pritaikytiną būtent Lietuvai. Pagyvenę žmonės dažniausiai serga daugiau nei viena liga arba turi ne vieną negalią, ir todėl jiems prižiūrėti reikia ir prityrusių gydytojų, ir slaugos personalo. Be to, šiems žmonėms taip pat reikalinga ir socialinė globa. Toliau apžvelgsime Vakarų Europoje įprastus terminus ir sąvokas.

Terminu Pacientas apibrėžiamas asmuo, kuriam reikalinga medikų pagalba. Institucijos globotinis - asmuo, gyvenantis pagyvenusių žmonių globos namuose. Klientas - asmuo, gyvenantis savo namuose, kuriam reikalinga bent kažkokia socialinė ir/arba medicininė pagalba. Terminų Užsakovas, Vartotojas, Pensininkas ir panašiai toliau visiškai nenaudosime.

Socialinė globa - pagalba žmonėms, nesugebantiems patiems pasirūpinti savimi taip, kaip jie to norėtų. Rūpintis socialiai reiškia padėti apsipirkti, gaminti valgį, nuvykti į reikiamą vietą, taip pat teikti psichologinę pagalbą. Dažniausiai socialinė globa organizuojama ir finansuojama vietos savivaldos organų. Ją teikia namų pagalbininkai, kurie rūpinasi globotiniais jų namuose arba dalinės priežiūros įstaigose. Už globą dažniausiai atsakingi socialiniai darbuotojai arba slaugės.

9

Sveikatos priežiūra - tai paslaugos, kurių tikslas įvertinti būklę, diagnozuoti ir gydyti ligas ir ligų simptomus. Taip pat - rūpintis ligų ir negalios prevencija. Šias paslaugas dažnai teikia sveikatos priežiūros sistema: diplomuotos medicinos seserys, bendrosios praktikos slaugės ar jų padėjėjai, taip pat - gydytojai, fizioterapeutai, darbo terapeutai ir kiti sveikatos priežiūros specialistai. Jeigu tokia priežiūra teikiama žmogaus namuose, ji vadinama namų priežiūra arba namų slauga. Dažnai ji derinama su pagalba namuose (kurią paprastai teikia savivaldybė).

Vyresnių žmonių sveikatos priežiūrai reikia tinkamų sąlygų, ligoninių ar kitų įstaigų. Teikiama priežiūra turėtų susidėti iš reabilitacijos, sudarytos iš psichoterapijos ir darbo terapijos, siekiant, kad vyresnio amžiaus žmonės kuo ilgiau išliktų veiklūs. Stacionarinė priežiūra taip pat turėtų būti papildyta dienos stacionaro priežiūra arba reabilitacija ir namų priežiūra arba reabilitacija.

Gerontologiją galima laikyti vidaus ligų arba ortopedijos dalimi, tačiau ji turi būti prieinama ir pirminės sveikatos priežiūros lygyje. Šeimos gydytojai galėtų papildomai specializuotis gerontologinėje medicinoje ir padėti prižiūrėti pacientą namuose, taip pat padėti atlikti ilgalaikę priežiūrą pagyvenusiems žmonėms skirtose įstaigose.

Toliau pateikiame svarbiausius medicininės priežiūros tipus pagal tai, kur ji teikiama (didėjančios priklausomybės tvarka).

Pagalba namuose (savo bute arba atskirame name). Čia gali būti suteikta tiek socialinė, tiek medicininė priežiūra, tačiau žmogus turi būti pajėgus save aptarnauti ir stabilios psichinės būklės arba jam turi padėti kartu ar šalia gyvenantis sutuoktinis, vaikai ar kiti artimi žmonės. Tokiomis sąlygomis asmenį prižiūrėti gali įvairus medicinos personalas, bet ne per dažnai ir ne per ilgai.

Globa namuose. Tokio tipo priežiūra taip pat atliekama gyvenamojoje globojamojo žmogaus vietoje, kai ne medicinos personalas padeda žmogui apsirūpinti bent jau maistu, apsitvarkyti ir apsiskalbti. Jeigu reikėtų daugiau pagalbos tvarkant namus, ją galėtų suteikti ne medicinos personalas, o jei prireiktų diplomuotos medicinos sesers slaugymo (namie), jos darbas netruktų ištisą parą.

Senelių namai priklauso pereinamajam priežiūros tipui ir skirtas lėtinėmis ligomis sergantiems arba nuolat neįgaliems žmonėms. Jiems reikia daugiau tiek socialinės, tiek medicininės globos. Senelių namuose, bent jau dienos metu, turėtų budėti diplomuota medicinos sesuo, be to, ją turėtų būti galima išsikviesti ir naktį. Šiame lygyje didžiumą reikalingos priežiūros atlieka slaugės ir namų pagalbininkai.

Slaugos namai - tai aukščiausias priežiūros lygis, skirtas sergantiems lėtinėmis ligomis. Čia prižiūrimi vyresnio amžiaus žmonės, kurių kasdienybė labai priklauso nuo kitų pagalbos ir kuriems reikia didelės priežiūros. Slaugos namuose diplomuotos medicinos seserys turi prižiūrėti pacientus visą parą. Reikalinga ir reguliari ateinančio ar vietoje dirbančio gydytojo priežiūra. Šiame priežiūros lygyje didesnis darbo krūvis tenka medicinos seserims ir slaugėms.

10

Gyvenimas grupėje yra ypatinga sergančių Alzhaimerio liga ar kita demencijos forma, priežiūra. Tokią grupę sudaro 6-12 žmonių, turinčių atminties sutrikimų ir nesugebančių apsitarnauti. Kartu gyvena ir med. personalas, dažniausiai slaugės.

Švedijoje didėja susidomėjimas specializuota priežiūra namuose. Tai kombinuota priežiūra - namuose arba slaugos namuose/kitoje įstaigoje kartu su ligonine. Paprastai ji taikoma segantiems lėtinėmis ligomis, širdies nepakankamumu, astma, taip pat sergantiems ūmiomis, bet ne per daug intensyviomis ligomis, taip pat pacientams po operacijos.

Galiausiai, ypatingos priežiūros reikia ir mirštantiems pacientams. Siekiant užtikrinti mirštančio žmogaus orumą, pagarbą ir autonomiškumą, jo priežiūra reikia labiau pasirūpinti. Iki šiol Švedijoje tokia priežiūra dažniausiai buvo teikiama ligoninėse, tačiau paskutiniu laiku ši priežiūra vis dažniau perkeliama į žmogaus gyvenamąją vietą. Kai gydymas vis dar reikalingas, jis labai nesiskiria nuo kitų priežiūros tipų, tačiau kai ateina laikas teikti paliatyvinę priežiūrą, tokia priežiūra reikalauja ypatingų gebėjimų iš visos priežiūros grupės - gydytojų, medicinos seserų ir kito personalo. Paliatyvinės priežiūros grupė turi sugebėti suteikti ir psichologinę pagalbą.

Neaptarėme neįgalių (tiek fiziškai, tiek psichiškai) žmonių, dar nepriskirtinų vyresnio amžiaus grupei, priežiūros poreikių. Šių žmonių priežiūra reikalauja specialiai paruoštos gyvenamosios vietos ir galimybių slaugai bei reabilitacijai. Siekiant pagerinti neįgalių žmonių gyvenimą, jiems sukurti specialūs socialinio, fizinio ir psichikos lavinimo centrai.

Lietuvoje, kaip ir visoje buvusioje Sovietų Sąjungoje, trūksta tokio tipo vyresnių žmonių priežiūros įstaigų. Tokių pacientų priežiūra rūpinasi įprastinės sveikatos priežiūros įstaigos. Restruktūrizavimo uždavinys yra tas, kad šiais pacientais turėtų nustoti rūpintis tretinės ar antrinės priežiūros ligoninės. Ligoninių pertvarkos pasiūlymas turėtų numatyti, kaip spręsti šią problemą.

5. MEDICINOS SPECIALIZACIJŲ APIBRĖŽIMAI

Įvairiose šalyse medicinos specializacijų apibrėžimai yra skirtingi. Net tarptautiniame lygyje nėra aišku, kokias specializacijas priskirti pagrindinėms, o kokias vadinti subspecializacijomis. Tokioje mažoje šalyje kaip Lietuva nebūtų tikslinga ruošti labai daug specializacijų atstovų. Priežastis ta, kad tokiu atveju būtų daug specializacijų, kurių kiekvieną atstovautų per mažai gydytojų, ir būtų sunku išlaikyti aukštą profesionalumo lygį. Dėl to Lietuvoje būtų geriau sutelkti dėmesį ties keletu pagrindinių specializacijų, o smulkesnių subspecializacijų siųsti mokytis bei praktikuotis į užsienį.

Siekdami pasiūlyti racionalesnę stacionarinių paslaugų teikimo sistemą, mes siūlome sumažintą specializacijų sąrašą:

11

Chirurgijos specializacijos

Chirurgija,

ortopedine chirurgija (įskaitant plaštakos chirurgiją),

urologija,

plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija,

neurochirurgija,

krūtinės ląstos chirurgija (įskaitant širdies ir kraujagyslių),

anesteziologija,

akušerija ir ginekologija,

otorinolaringologija (įskaitant žandikaulio ir veido),

oftalmologija,

kraujagyslių chirurgija.

Vidaus medicinos specializacijos

vidaus medicina,

alergologija,

kardiologija,

dermatologija ir venerologija,

endokrinologija,

gastroenterologija,

infekcinės ligos,

neurologija (įskaitant neurofiziologiją),

nefrologija,

pulmonologija,

reumatologija,

onkologija (įskaitant spindulinę terapiją).

PEDIATRIJA

Pediatrinė medicina, pediatrinė chirurgija.

PSICHIATRIJA Suaugusių psichiatrija, vaikų ir paauglių psichiatrija.

KITOS SPECIALIZACIJOS

Diagnostinė radiologija.

Laboratorinė medicina,

Patologija,

Šeimos medicina.

Profesinės ligos.

Gerontologija,

Reabilitacija.

12

Europos Sąjungos Tarybos direktyvoje 93/16/EEC išvardintos 52 specializacijos. Plaštakos chirurgija yra vienintelė aukščiau pateiktame sąraše, kuri dar nepaminėta ES direktyvoje. Žandikaulio ir veido chirurgija vienose šalyse priskiriama stomatologijai, kitose šalyse - kitoms medicinos specializacijoms. Lietuvos vyriausybė turi pati apsispręsti, ką pasirinkti - abu pasirinkimai yra vienodai teisingi. Mes įrašėme šią svarbią specializaciją, kad ji nebūtų pamiršta.

Neįtraukėme į sąrašą Lietuvoje anksčiau buvusios traumatologijos specializacijos. Vakarų šalyse skubią medicininę pagalbą teikia chirurgai, ortopediniai chirurgai, vidaus ligų gydytojai ir neurologai.

Suprantama, gali būti daug nuomonių apie tai, koks specializacijų pasirinkimas būtų teisingesnis. Mes visai nereikalaujame, kad Lietuva pasirinktų aukščiau mūsų pateiktą specializacijų sąrašą. Mes tiesiog norime atkreipti dėmesį, kad reikėtų peržiūrėti Lietuvos specializacijų sąrašą, kuriame turėtų likti žymiai mažiau specialybių, nei kad yra dabar.

6. LIGONINĖS PERTVARKYMO BENDRO PLANO KŪRIMO METODIKA

Šiandieninė medicina labai greitai keičiasi. Medicinos technologijų vystymosi greitis didėja kiekvienais metais ir nėra ženklų, kad jis artimiausiu laiku sulėtėtų. Priešingai, jos vystysis dar sparčiau.

Technologinis tobulėjimas jau artimiausiu laiku darys didelę įtaką gydymo metodams ir sveikatos priežiūros struktūrai.

Tradiciškai sveikatos priežiūros bendras planas kuriamas tokiais etapais: iš pradžių surenkami duomenys, tada jie palyginami su "auksiniu standartu", po to kuriamas naujas planas ir galiausiai numatomi įgyvendinimui reikalingi ištekliai.

Šiuo sparčių permainų medicinoje laiku tokia įprastinė plano kūrimo metodika jau netinka. Paskutiniu metu apibrėžtą "auksinį standartą" pakeitė nuolat kintantis tikslas. Jei naudotume įprastinę plano kūrimo metodiką, tai įgyvendinus planą, jis jau būtų pasenęs.

Dėl to ruošdami šią studiją mes stengėmės pažvelgti į ateitį ir numatėme, kad situacija Lietuvoje 2010 metais bus tokia pati kaip Švedijoje šiandieną. Tai sakydami mes suvokiame, kad situacija Švedijoje taip pat ženkliai pasikeis per ateinančius 10 metų. Tačiau tikslas turi būti realistiškas. Daug ką reikės keisti vienu metu. Pavyzdžiui, pagyvenusių žmonių priežiūros transformavimas. Artėjant 2010-siems Lietuvai, žinoma, reikės paruošti naują studiją ir nustatyti naujus tikslus.

13

6.1. PLANAVIMO PRIEMONES

Daugelyje šalių sveikatos priežiūra, kaip struktūra, yra didžiausias paslaugų teikėjas visuomenei. Nežiūrint to, sveikatos priežiūra yra dažnai planuojama nesistemingai. Viena iš svarbių to priežasčių yra tai, kad įvairios interesų grupės stipriai įtakoja sveikatos sistemos siūlomus modelius, ir tokiu būdu mažiau atsižvelgiama į visuomenės poreikius.

Sveikatos priežiūros poreikius tam tikroje geografinėje vietovėje gali veikti šie veiksniai:

gyventojų amžiaus ir lyties struktūra

-         gyvenimo būdas (rūkymas, alkoholio vartojimas, mityba, fizinė kultūra ir kt.) aplinka (oro užterštumas, cheminė tarša)

-         socialiniai ekonominiai veiksniai (darbo pobūdis, pajamos ir kt.)

-         etniniai ir kultūriniai ypatumai.

Vienas iš būdų, kaip labiau atsižvelgti į visuomenės poreikius, yra empirinės studijos, padedančios gauti informacijos apie poreikius ateityje. Naudojant SC [Scandinavian Care] demografinių duomenų bazę informaciją galima rinkti atsižvelgiant į sveikatos priežiūros atitinkamoje vietovėje, pavyzdžiui, apskrityje, poreikius ateityje. Ištyrus esamus išteklius galima būtų pateikti struktūrinių pakeitimų pasiūlymą norint optimizuoti išteklių panaudojimą, atsižvelgiant į konkrečios geografinės vietovės poreikius.

Demografinėje duomenų bazėje esantys empiriniai duomenys (apimantys Švediją ir Norvegiją) yra visų pirma pagrįsti išsamia statistine informacija apie diagnozių skaičių pagal amžių, lytį, gyvenamąją vietą, sveikatos priežiūros prieinamumą. Ši informacija surenkama iš vyriausybinių medicinos statistikos agentūrų. Medicininiai Švedijos ir Norvegijos duomenys yra apjungiami su demografiniais duomenimis. Ši informacija yra surenkama iš vyriausybinių Švedijos ir Norvegijos statistikos tarnybų.

Apjungiant duomenų šaltinius galima, pavyzdžiui, matyti, kiek ligonių buvo paguldyta pagal skirtingas amžiaus grupes, pagal diagnozes, pagal atliktas procedūras, ir atlikti tiriamų vietovių Švedijoje ir Norvegijoje duomenų analizę, lyginant juos su etaloniniais skaičiais.

Duomenų bazė yra pastoviai atnaujinama.

Naudojant tokius informacijos rinkimo principus Lietuvoje bei remiantis demografine duomenų baze galima įvertinti ligoninių darbą ir palyginti su kitų šalių duomenimis. Štai kai kurie iš palyginimų aspektų:

ligoninės pacientų skaičius pagal skirtingas amžiaus grupes

-         gydytų pacientų skaičius pagal diagnozes ar diagnozių grupes ir/ arba pagal procedūras ar procedūrų grupes

-         gydymosi ligoninėje trukmė pagal skirtingas amžiaus grupes

-         gydymosi ligoninėje trukmė pagal diagnozes ar diagnozių grupes ir/ arba pagal procedūras ar procedūrų grupes.

14

6.2. DUOMENŲ RINKIMAS

Planuojant buvo vadovaujamasi prielaida, kad pirminėje informacijos rinkimo fazėje duomenis pagal Konsultanto parengtą anketą teiks Klientas, pasitelkdamas vietinę valdžią, pareigūnus ir tarnybas. Konsultantas taip pat planavo aplankyti daugelį ligoninių įvairiuose regionuose.

Anketa buvo sudaryta ir išsiuntinėta visoms apskrities ligoninėms. Joje buvo prašoma pateikti tokią informaciją:

-     koks ligoninės tipas
aptarnaujama teritorija

kiek ir kokie ligoninės skyriai

lovų skaičius

lovų skaičius skyriuose

paguldytųjų skaičius

kiek paguldytųjų kokiame skyriuje

kiek skubių paslaugų suteikiama pagal skyrius

apsilankymų skaičius

apsilankymų skaičius pagal skyrius

ambulatoriškos skubios pagalbos suteikimo skaičius pagal skyrius

bendros ligoninės išlaidos

ligoninės laboratorijos (-ų) paslaugos

-     gydytojų skaičius pagal specializacijas
med.seselių ir kt.personalo skaičius

Informacija apie  stacionarinių  paslaugų suteikimą turi  būti  pateikta atitinkamų

tarnybų kompiuteriniame faile   (dbase, access arba ASCII formatu) pagal toliau
nurodytus punktus.
Informacija apie kiekvieną 2000 metų paguldymą Lietuvoje faile turėtų atrodyti taip:

Institucija                                            Ligoninės numeris arba pavadinimas

Skyrius                                                Skyriaus numeris arba pavadinimas

Lytis                                                             Vyriškoji arba moteriškoji

Amžius                                                       Paguldyto paciento amžius

Būtinasis/ planuotas                           Ar ligonis paguldytas planuotai, ar ne

Pirminė diagnozė                                               ICD9 arba ICD10

Antrinė diagnozė               ‘                                ICD9 arba ICD 10

Tretinė diagnozė                                                ICD9 arba ICD 10

Procedūros kodas (1)                                 Pirmos procedūros kodas

Procedūros kodas (2)                                  Antros procedūros kodas

Procedūros kodas (3)                                 Trečios procedūros kodas

Buvimo ligoninėje trukmė                             Dienų ligoninėje skaičius

Ligoninės pašto indeksas                                    Pašto indeksas

Paciento pašto indeksas                                     Pašto indeksas

15

Nevertėtų tikėtis, kad visa ši informacija yra prieinama. Tačiau remdamiesi ir turima informacija mes surūšiavome duomenis ir atlikome reikalingus paskaičiavimus.

Informacija apie ambulatorinių pacientų apsilankymus šioje studijos fazėje nebuvo renkama. Tyrimas bus atliekamas vėliau.

Anksčiau išvardinta informacija bus įtraukta į demografinę duomenų bazę ir bus palyginta su “auksiniu standartu”, taip, kaip tai buvo padaryta anksčiau. Tai įgalins:

atlikti demografinę kiekvienos ligoninės aptarnaujamos teritorijos analizę –    atlikti tikėtinų ateityje PDK (pagrindinių diagnozių kategorijos)/GDG (giminingų

diagnozių grupės) atvejų analizę

atlikti esamo tiekėjo išteklių analizę

pateikti  pasiūlymą,  kaip remiantis demografine poreikių analize perskirstyti

išteklius vietovėje

sukurti ekonominį modelį, aprašantį esamą situaciją ir pokyčių ekonominio

efekto potencialą.

Pastatų rekonstravimo išlaidos bus apžvelgiamos kitoje studijos dalyje. Nes rekonstravimo išlaidos bus skaičiuojamos priklausomai nuo techninių ir funkcinių ligoninių standartų. Kadangi techniniai ir funkciniai Lietuvos ligoninių standartai, lyginant su europietiškais, yra žemi (trūksta mechaninės ventiliacijos, pasenę liftai, trūksta sanitarinių mazgų ir jie ankšti), rekonstrukcijos kaina gali būti pakankamai didelė.

7, MEDICINOS DARBUOTOJAI

Toliau pateikta statistika rodo kai kuriuos pagrindinius Lietuvos medicinos darbuotojų ir kai kuriuos fizinius išteklius.

Metai 1995 1996 1997 1998 1999 2000      1
Gydytojų skaičius 14737 14763 14757 14622 14578 14034    1
Stomatologų skaičius 1742 1709 2153 2259 2306 2446      1
Ligoninių skaičius 195 197 187 187 186 187
Lovų ligoninėje 40262 39182 36442 35612 34714 34145
1000-čiui gyventojų |
Gydytojų skaičius 39.7 39.8 39.8 39.5 39.4 38.0
Stomatologų skaičius 4.7 4.6 5.8 6.1 6.2 6.6
Lovų             ligoninėje skaičius 108.5 105.7 98.4 96.2 93.9 92.5

16

Iš šios lentelės galima padaryti išvadą kad gydytojų yra labai daug. Paprastai Europoje 1000-čiui gyventojų tenka 30 gydytojų. Tai reiškia, kad Lietuvoje yra apie 25 proc. daugiau gydytojų, nei daugumoje Europos šalių.

Lovų skaičius ligoninėje pagal šiuos duomenis yra taip pat per didelis. Nežiūrint to, kad daugelis šių lovų panaudojamos slaugos ir palaikomojo gydymo reikalingiems pacientams. Antrinės ir tretinės priežiūros įstaigose yra apytiksliai 20.000 lovų.

Etniškai Lietuva yra pakankamai vienalytė: 90 proc. gyventojų yra lietuviai. Tai reiškia, kad tik nedidelę dalį medicinos personalo sudaro nelietuviai. Dauguma gydytojų ir med.seselių gavo išsilavinimą Lietuvoje. Nežiūrint to, kad ilgą laiką Lietuva buvo Sovietų Sąjungos dalis, medicinos darbuotojų migracija buvo nedidelė. Atgavus nepriklausomybę medicinos personalo ruošimo programos pasikeitė. Mokslo programos dabar iš esmės atitinka Vakarų Europos standartus, ypač tai pasakytina apie medicinos seseles. Tačiau vis dar trūksta specialiai paruoštų slaugos specialistų. Lietuva deda dideles pastangas norėdama įveikti šį atotrūkį.

8. SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ APMOKĖJIMO SISTEMA

8.1. IŠANKSTINIS APMOKĖJIMAS

Išankstinis apmokėjimas, kaip medicinos paslaugų apmokėjimo forma, pirmą kartą buvo įgyvendintas JAV. Septintajame ir aštuntajame dešimtmečiuose išlaidos sveikatos priežiūrai JAV didėjo apie 10 proc. kiekvienais metais ir toli aplenkė infliaciją bei BVP augimą. Dėl to 1982 m. naujoji Reagan’o administracija, siekdama kontroliuoti išlaidas, nutarė įgyvendinti naują sistemą.

Išankstinis apmokėjimas – tai sistema, kai paslaugos teikėjas iš anksto gauna didelę sumą pinigų už tam tikras paslaugas. Teoriškai ši išankstinė suma turėtų būti fiksuota ir nepriklausyti nuo to, kiek išteklių paslaugos tiekėjas sunaudojo paslaugoms suteikti.

Tačiau neprognozuojama ligų prigimtis šioje paprastoje taisyklėje verčia padaryti kai kurias išimtis. Daugeliu atvejų medicinos paslaugų teikimo išlaidas galima numatyti. Tačiau tuo atveju, kai, pavyzdžiui, yra reikalinga intensyvi priežiūra ir gydymas, išlaidos būna daug didesnės. Visos tipinės tulžies pūslės operacijų išlaidos daugiau mažiau yra tokios pačios. Tačiau kai kuriais labai sudėtingais ar komplikacijų po operacijos atvejais gydymas gali kainuoti 5 ar net 10 kartų daugiau. Tokie atvejai vadinami viršijančiais išlaidas. Viršijantis išlaidas – tai atvejis, kai išlaidos ligos gydymui daugiau nei 2 kartus viršija nustatyto dydžio nuokrypius. Paprastai apie 90 proc. visų gydymui skirtų pinigų yra išleidžiama apmokėti įprastiems atvejams ir 10 proc. – viršijantiems išlaidas.

17

Pagrindiniai reikalavimai diegiant išankstinio apmokėjimo sistemą yra šie:

teikiamų paslaugų apibrėžimo būdas (įskaitant “viršijančių išlaidas” apibrėžimą) išlaidų paskaičiavimo individualiais atvejais būdas centrinės kontrolės ir priežiūros būdas.

Kontrolės metodas reiškia, kad teikėjas turi ne tik sugebėti paskaičiuoti, kas kiek kainuoja, bet ir garantuoti, kad už panaudotus pinigus bus gauti atitinkami rezultatai.

8.2 GDG SISTEMOS APIBRĖŽIMAS

Šiuolaikinėje medicinoje esama apie 10.000 diagnozių ir apie 5.000 įvairių procedūrų. Paciento paguldymą į ligoninę galima charakterizuoti pagal vieną ar daugiau diagnozių bei pagal vieną ar kelias gydymo procedūras. Diagnozių ir procedūrų kombinacijų gali būti labai daug, galima priskaičiuoti dešimtis tūkstančių įvairių gydymo paslaugų, tad negalima apmokėjimui už darbą naudoti įprastinės diagnozių klasifikacijos, susiejant paslaugą ir apmokėjimą už ją. Akivaizdu, kad reikia kur kas paprastesnės apmokėjimo už paslaugas sistemos.

Dažniausiai naudojama suteikiamoms paslaugoms apibrėžti yra giminingų diagnozių grupės (GDG) sistema. Ji pagrįsta vieno gydymo ligoninėje metu pacientui nustatytomis diagnozėmis ir atliktomis gydymo procedūromis. Pagal GDG sistemą pacientai, kuriems nustatomos panašios diagnozės ir paskiriamas panašus gydymas (bet nebūtinai tokie patys), priskiriami tai pačiai grupei. Visi įmanomi diagnozių ir gydymo procedūrų deriniai suvedami į nustatytą grupių skaičių. Tokia grupė turi būti homogeniška tiek medicininiu, tiek išlaidų aspektu.

Esama kelių GDG sistemų, kurios numato nuo 500 iki 1200 grupių. Dažniausiai pasitaikanti sistema yra amerikietiška SPFT- GDG, numatanti apie 500 grupių. SPFT yra JAV sveikatos priežiūros finansavimo tarnyba (HCFA- Health Care Financing Administration), viena iš JAV Kongresui pavaldžių agentūrų. Šioje studijoje mes remsimės SPFT – GDG pavyzdžiu. Atrodo, kad Lietuvos PSD (Privalomas sveikatos draudimas) šią sistema taip pat ruošiasi diegti.

Norint pagal GDG sistemą nustatyti apmokėjimą ir apibrėžti paslaugas, reikia naudoti taip vadinamą “grupuotoją”. Grupuotojas – tai kompiuterinė programa, kurią naudoja sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas išrašymo iš ligoninės metu ir priskiria paciento gydymą kuriai nors GDG grupei. Į programą įvedami duomenys (paguldymo ir išrašymo data, diagnozė (arba diagnozės), gydymo procedūra (arba procedūros), kur pacientas buvo nukreiptas po išrašymo) ir programa priskiria pacientą kuriai nors grupei. Apie paciento paguldymą bei jo priskyrimą giminingų diagnozių grupei pranešama draudikui (Lietuvos atveju – Valstybinei ligonių kasai) ir šie duomenys sudaro pagrindą apmokėjimui.

18

8.3 APMOKĖJIMO LYGIŲ NUSTATYTO PRINCIPAI

Apmokėjimo lygio nustatymas priklauso nuo informacijos apie išlaidas kiekvienam pacientui. Vadovaujamasi tokiais principais:

Ligoninėse paprastai teikiama trijų tipų sveikatos priežiūra: stacionarinė, ambulatorinė ir dienos priežiūra/dienos operacijos. Visų pirma, turi būti atskirtos išlaidos tarp šių trijų priežiūros tipų ir nustatytos stacionarinio gydymo sąnaudos. Kai visos stacionarinio gydymo sąnaudos suskaičiuotos, jos dalinamos iš paguldymų skaičiaus. Gauname vidutines vieno paguldymo į ligoninę išlaidas. Tokioms vidutinėms išlaidoms skiriamas vienas (1,00) GDG taškas.

Antras žingsnis yra nustatyti visas (bendras) šalies išlaidas pagal kiekvieną GDG. Šis etapas yra kur kas sudėtingesnis, nes reikalaujama, kad visos ligoninės skaičiuotų išlaidas, tenkančias kiekvienam pacientui. Kad tai būtų galima atlikti, reikia naudoti išlaidas vienam pacientui (IVP) skaičiuojančią kompiuterinę programą. Pasitelkę tokią programą, ligoninės gali apskaičiuoti savo bendras kiekvienai GDG tenkančias išlaidas. Šiame etape nustatomos viršijančios numatytąsias sveikatos priežiūros išlaidos (t. y. visos gydymo išlaidos, viršijančios daugiau nei dvi nustatytas nukrypimo nuo vidutinių išlaidų normas). Likusios bendrosios kiekvienai GDG tenkančios išlaidos dalinamos iš paguldymų skaičiaus ir taip sužinome, kokios yra vidutinės išlaidos kiekvienai GDG.

Trečiuoju žingsniu vidutines išlaidas kiekvienai giminingų diagnozių grupei daliname iš visai šaliai tenkančių vidutinių šios priežiūros išlaidų. Taip randame kiekvienai GDG būdingas išlaidas. Šis skaičius gali būti naudojamas kaip pagrindas būsimam apmokėjimui. Šalyse, kuriose taikomas išankstinis apmokėjimo būdas, apmokėjimo dydžiai kiekvienais metais nustatomi iš naujo. Tai daryti yra būtina, kadangi medicina vystosi, ir išlaidos atskiroms grupėms gali keistis priklausomai nuo naujų diagnozavimo ir gydymo metodų.

Yra daugybė papildomų detalių, nustatant GDG išlaidų dydžius. Tačiau šioje studijoje jų nenagrinėsime.

9. ANKETŲ PLATINIMAS

Rengdami šią studiją planavome aplankyti ne vieną ligoninę. (Žr. sk. 6.2.). Ruošdamiesi vizitams, visų ligoninių (kuriose bent iš dalies vykdoma antrinė ar tretinė priežiūra) paprašėme užpildyti anketas. Anketa pateikta priede B.

Išsiuntėme anketas į 118 ligoninių ir beveik visos ligoninės atsiuntė atsakymus į jas. Kai kuriais atvejais ligoninėms teko rimtai pasistengti, kad galėtų tiksliai atsakyti į anketos klausimus. Anketų atsakymai yra gera medžiaga tolesnėms diskusijoms. Dalis surinktos informacijos buvo išanalizuota Sveikatos ekonomikos centro. Šios analizės santrauka pateikta priede C.

19

10. VIZITAI Į LIGONINES

Remdamiesi atsakymų į anketose pateiktus klausimus analize, aplankėme 44 ligonines. Aplankėme visas svarbiausias ligonines visose apskrityse, išskyrus kai kurias ligonines Vilniuje ir Kaune. Visur buvome gerai priimti vietos atstovų, įskaitant apskričių gydytojus. Apsilankymų metu aptarėme anketų duomenis su vietos atstovais. Tokiu būdu susidarėme išsamų vaizdą apie sveikatos priežiūrą, atliekamą tose ligoninėse, bei apie pastatų ir įrangos būklę.

Susidarėme įspūdį, kad yra didelė specializuotos priežiūros koncentracija Vilniuje ir Kaune. Įrangos kokybė universitetinėse institucijose taip pat daugeliu atvejų yra labai gera ir prilygsta Vakarų Europos standartams. Tačiau Kauno ir Vilniaus universitetinės ligonines yra per didelės. Paprastai yra sunku efektyviai valdyti ligoninę, turinčią 2000 lovų. Didelės ligoninės turi būti sumažintos.

Mažos ir vidutinio dydžio ligoninės, kita vertus, daugeliu atvejų yra prastos būklės tiek pastatų, tiek įrangos prasme. Daugelis pastatų yra tokios prastos būklės, kad pigiau būtų pastatyti naujus, negu juos renovuoti. Ne vienoje vietoje matėme, kad prastos būkles pastatai renovuojami ir finansuojami. Tokius pastatus renovuoti nėra efektyvu, renovacijos rezultatai nėra ilgalaikiai. Daugeliu atveju pinigai naudojami netinkamai.

Ekonominiu požiūriu labai pageidautina, kad visos renovacijų ir statybų iniciatyvos būtų koordinuojamos visos šalies mastu. Kai sprendimai priimami vietose, dažniausiai didelė dalis pinigų išleidžiama neperspektyviems objektams. Susidarėme aiškų įspūdį, kad daugelis renovacijų buvo ir yra atliekamos labai atmestinai. Mums buvo pasakojama daugybė istorijų apie tai, kad dažnai ligoninių renovacijoms bei įrangos pirkimui daro įtaką politikai, o tikrieji ligoninės poreikiai nėra analizuojami.

11. PALYGINIMAI

Buvo atlikti medicininės praktikos (diagnozių įvairovė, paguldymų skaičius, vidutinė buvimo ligoninėje trukmė) ir lovų skaičiaus palyginimai.

20

11.1 MEDICININE PRAKTIKA.

Norėdami palyginti gydymą įvairiose ligoninėse, surinkome visą Lietuvos statistiką apie paguldymus per 2000-uosius metus. Šie duomenys pagal Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) standartus buvo suskirstyti į 21 pagrindinę diagnozių kategoriją (PDK). Lietuvos pagrindinės diagnozių kategorijos buvo palygintos su Švedijos statistika pagal paguldymų skaičių 1000-čiui gyventojų, pagal vidutinę gydymo ligoninėje trukmę (VGLT) ir pagal 5 labiausiai paplitusias diagnozes kiekvienoje PDK. Grafiniai šių palyginimų rezultatai pateikti prieduose D ir E.

Toliau detaliau pakomentuosime Lietuvos ir Švedijos skirtumus. Esame detaliai išnagrinėję visą diagnozių sąrašą kiekvienoje PDK.

Visos diagnozių kategorijos

Lietuvoje į ligonines guldoma maždaug 2 kartus dažniau negu Švedijoje. Lietuvoje guldoma 4 kartus daugiau vaikų. VGLT Lietuvoje yra apie 2 kartus didesnė. Galima daryti išvadą, kad Lietuvoje yra maždaug 4 kartus daugiau lovų, negu kad jų reikėtų aptarnauti jos gyventojus, lyginant šiuos rodiklius su Švedijos.

1 Skyrius - Infekcines ligos

Lietuvoje labai daug infekcinių ligonių, ypač jaunesnio amžiaus, guldoma į ligoninę.

Pagrinde   -   tai   tuberkulioze    sergantys   asmenys.    Neskaičiuojant   sergančiųjų

tuberkulioze,   kitos   ligos,   dėl  kurių  guldoma  į  ligoninę   Švedijoje,   yra  žymiai

sunkesnės. Vidutinė gydymo ligoninėje trukmė Lietuvoje yra žymiai ilgesnė nei

Švedijoje.

2 Skyrius – Navikai

Švedijoje į ligoninę guldomi daugiausia vyresnio amžiaus ligoniai, turintys navikus. Nagrinėjant šiuos rodiklius Lietuvoje bei lankantis Lietuvos ligoninėse akivaizdžiai pamatėme, kad čia navikų terapijai skiriama žymiai mažiau dėmesio negu Švedijoje. Kai kurie ligoniai, turintys piktybinius auglius, kuriuos galima būtų sėkmingai gydyti, nėra gydomi. Ypač kelia nerimą pastebėjimas, kad nėra tinkamai gydomi vyresni žmonės. Panašu, kad spindulinė terapija retai naudojama iki operacijos kaip pagalbinis gydymas, ir dar mažiau – kaip paliatyvinis gydymas. Nepaisant to, Lietuvoje ligoninėje vidutiniškai išbūnama ilgiau nei Švedijoje.

3 Skyrius – Kraujas ir kraujodaros organai

Situacija panaši į situaciją su navikais. Panašu, kad šių ligų gydymo lygis Lietuvoje yra žemesnis nei Švedijoje. Dauguma vyresnio amžiaus pacientų, kuriuos galima pagydyti, negauna reikalingo gydymo.

4 Skyrius – Endokrininiai ir medžiagų apykaitos sutrikimai

Apie 60 procentų paguldytų pacientų Lietuvoje ir 50 procentų Švedijoje yra nustatyta diabeto diagnozė. Remiantis diagnozių registru, Lietuvoje net jauniems pacientams atsiranda diabeto komplikacijų – akių ligos, nefropatija, kojų pėdų problemos. Šių komplikacijų Švedijoje pasitaiko retai. Panaši statistika ir vyresnio amžiaus žmonių

21

grupėje. Lietuvoje reikėtų atkreipti ypatingą dėmesį į diabeto gydymą. Dar pirminėje sveikatos priežiūros grandyje šia problema turėtų pasirūpinti specialiai apmokytas slaugos personalas ir dietologai. Tinkamai gydant ligą ankstyvojoje jos stadijoje daugelio diabeto komplikacijų galima išvengti.

5 Skyrius – Psichikos ligos ir sutrikimai

Skirtumai šioje diagnozių kategorijoje tarp Lietuvos ir Švedijos yra mažesni nei kitose kategorijose. Pagrindinis skirtumas – buvimo ligoninėje trukmė. Lietuvoje psichikos ligoniai ligoninėje išbūna apie 2 kartus ilgiau nei Švedijoje, ypač vyresnio amžiaus. Taip yra tikriausiai dėl to, kad daugelis žmonių, kuriems diagnozuota demencija, gydomi ligoninėse, nors turėtų būti prižiūrimi slaugos namuose ar specialiose grupėse. Tai ne tiek medicininė, kiek administravimo problema. Lietuvoje dar reikės sukurti aiškią vyresnio amžiaus žmonių priežiūros koncepciją ir apmokėjimo modelį.

6 Skyrius - Nervų sistemos ligos ir sutrikimai

Čia situacija panaši į situaciją kitose pagrindinėse diagnozių kategorijose. Lietuvoje paguldymų skaičius yra maždaug dvigubai didesnis, kaip ir buvimo ligoninėje trukmė. Čia taip pat esama požymių, kad vyresnio amžiaus žmonės gydomi prasčiau. Paskutiniu metu Švedijoje labai daug dėmesio skiriama priepuolių gydymui. Paguldytasis iš karto ištiriamas kompiuteriniu tomografu ir jeigu manoma, kad priežastis – trombozė, jis gydomas koaguliantais. Komplikacijos po priepuolių yra dažnesnės Lietuvoje. Švedijoje mes taip pat esame labai daug pasiekę aktyviai gydant Parkinsono ligą.

7 Skyrius – Akių ligos ir regėjimo sutrikimai

Švedijoje per paskutiniuosius 15 metų oftalmologija iš esmės vystosi ambulatorinio gydymo kryptimi. Lietuvoje į ligoninę guldoma 5 kartus daugiau nei Švedijoje ir vidutinė gydymo ligoninėje trukmė yra 3 kartus ilgesnė. Be to, Lietuvoje beveik nėra dienos chirurgijos. Siekiant Švedijos operacijų dažnumo, apie 15 tūkstančių kataraktos operacijų Lietuvoje reikėtų atlikti dienos chirurgijos būdu. Lietuvoje atliekama kur kas mažiau operacijų ir visos jos atliekamos stacionaruose.

8 Skyrius – Gerklės, nosies ir ausų ligos

Čia taip pat esama ryškių skirtumų. Lietuvoje į ligonines guldoma labai daug jaunų pacientų ir mažai – vyresnio amžiaus. Jauno amžiaus pacientai dažniausiai guldomi dėl paprastų infekcijų. Buvimo ligoninėje trukmė yra 4 kartus didesnė nei Švedijoje. Švedijoje į ligonines guldoma daug vyresnio amžiaus žmonių. Pagrinde – dėl susilpnėjusios klausos, kuri dažnai gydoma chirurgiškai. Šios rūšies vyresnių žmonių gydymo labai trūksta Lietuvoje.

22

9  Skyrius – Kraujotakos sistemos ligos

Iš grafiko matyti, kad sergamumas šiomis ligomis Stokholme ir Lietuvoje skiriasi tik vyresnio amžiaus žmonių grupėse. Didžioji šių ligų dauguma kyla dėl išeminės širdies ligos. Pagrindinis skirtumas yra tas, kad vidutinė buvimo ligoninėje trukmė didesnė Lietuvoje. Lankydamiesi ligoninėse susidarėme įspūdį, kad kardiologija Lietuvoje yra išsivysčiusi truputį labiau nei kitos specializacijos.

10 Skyrius – Kvėpavimo takų ligos

Čia ir vėl didesni skirtumai tarp Švedijos ir Lietuvos pastebimi jaunesnio amžiaus grupėse. Lietuvoje į ligoninę guldoma dėl bronchitų ir astmos. Vidutinė gydymo ligoninėje trukmė yra apie 3 kartus ilgesnė nei Stokholme. Šių ligų skaičius, atrodo, Lietuvoje nėra didesnis. Skirtumas tas, kad Švedijoje šios ligos gydomos ambulatoriškai.

11 Skyrius – Virškinimo trakto ligos

Čia, kaip ir daugeliu kitų atvejų Lietuvoje, dažniau guldoma ir ilgiau gydoma ligoninėje. Didelių skirtumų nėra. Vienintelis skirtumas – uždegiminės žarnyno ligos, kurių Švedijoje pasitaiko 3-4 kartus daugiau nei Lietuvoje. Vidutinė gydymo ligoninėje trukmė žymiai didesnė Lietuvoje.

12 Skyrius – Odos ligos

Vėlgi, ši medicinos specializacija Švedijoje vis labiau tampa ambulatorine. Lietuvoje ligoniai dėl odos ligų guldomi maždaug 5 kartus dažniau ir gydomi dvigubai ilgiau. Paguldytųjų pacientų ligų pobūdis yra žymiai švelnesnis Lietuvoje.

13 Skyrius – Raumenų ir jungiamųjų audinių ligos

Pagrindinis skirtumas šioje kategorijoje – gydymo ligoninėje trukmė (dvigubai ilgesnė Lietuvoje), ir kiek mažiau – guldymo į ligoninę skaičius. Taip pat reikia pažymėti, kad Švedijoje, ypač vyresniojo amžiaus pacientų grupėms, atliekama daugiau kelio ir dubens protezavimo operacijų. Čia vėl pažymėtina, kad ir šioje srityje skiriasi medicininio aptarnavimo kokybė.

14 Skyrius – Inkstų, šlapimo takų ir reproduktyvinės sistemos ligos

Lietuvoje į ligoninę guldoma 2 kartus daugiau nei Švedijoje. Taip pat labai skiriasi diagnozavimas. Švedijoje inkstų akmenligė gydoma ambulatoriškai. Tuo tarpu Lietuvoje dėl šios ligos dažniausiai guldoma į ligoninę. Lietuvoje chirurginės intervencijos taip pat dažniau atliekamos stacionare. Stokholme operuojama ambulatoriškai. Ir vėl – skiriasi vyresnių žmonių gydymo lygis.

15  Skyrius – Nėštumas

23

Pagrindinis skirtumas, žinoma, yra tas, kad Lietuvoje gimdyvė po gimdymo guli ligoninėje 2 kartus ilgiau negu Švedijoje. Be to, apie 20 procentų moterų Švedijoje gimdo tą pačią dieną kai atsigula į ligoninę (būna ligoninėje trumpiau nei 12 valandų). Dėl to jos nėra registruojamos stacionaro statistikoje.

16 Skyrius – Perinatalinio periodo ligos ir sutrikimai

Vienintelis skirtumas yra buvimo ligoninėje trukmė – Lietuvoje ji yra ilgesnė nei Švedijoje.

17  Skyrius – Įgimti apsigimimai

Pagrindinis skirtumas – buvimo ligoninėje trukmė.

18 Skyrius – Neklasifikuoti sutrikimai

Skirtumai yra nežymūs. Jie dažniausiai susiję su ligų klasifikavimu.

19  Skyrius – Traumos, apsinuodijimai, toksinis išorinių veiksmų poveikis Pagrindinis skirtumas yra tas, kad visų tipų traumos yra daugiau nei du kartus dažnesnės Lietuvoje nei Švedijoje. Tai ypač akivaizdu kalbant apie galvos sužalojimus. Lietuvoje pagrindiniai lūžiai yra gydomi dvigubai ilgiau.

20  Skyrius – Išorinės ligų ir mirties priežastys

Sudaro atskirą kategoriją. Panašu, kad Lietuvoje ir Švedijoje susirgimų charakteristikos yra visiškai skirtingos – tai gali atsitikti ir dėl skirtingos klasifikacijos.

21  Skyrius – Faktoriai, įtakojantys sveikatos būklę

Čia ir vėl klasifikuojama skirtingai, dėl to konkrečių išvadų reikėtų vengti.

Remdamiesi šiais duomenimis mes apžvelgėme medicinos specializacijas ir palyginome situaciją Lietuvoje ir Švedijoje.

Pediatrija ir pediatrinė chirurgija

Lankantis pediatrijos skyriuose atrodo, kad Lietuvos ligoninėse gulinčių vaikų ligos yra lengvesnės formos nei Švedijoje.Ypač dažnos yra įvairių formų infekcijos. Susidaro įspūdis, kad pediatrijos skyriuose gydomų diabetu sergančių pacientų daugiau yra Lietuvoje. Taip pat atrodo, kad diabetu sergantiems pacientams komplikacijų dėl ligos atsiranda greičiau nei Švedijoje.

Plaštakos chirurgija

24

Daugeliu atveju plaštakos operacijos atliekamos ortopedinės chirurgijos skyriuje. Nėra atskiro specializuoto plaštakos chirurgijos skyriaus. Mūsų manymu, vieną tokį padalinį reikėtų įkurti prie vienos iš universitetinių ligoninių.

Dermatologija

Švedijoje dermatologija išskirta į atskirą aukštos specializacijos skyrių, kur yra aukštas sunkių ligų vidurkis. Atrodo, kad Lietuvoje pasitaiko kur kas mažiau tokių ūmių ligų. Daugumą dermatologinių stacionarinio gydymo įstaigų tikriausiai būtų galima uždaryti ir padidinti ambulatorinės priežiūros vaidmenį.

Infekcinės ligos

Čia esama reikšmingų skirtumų tarp Lietuvos ir Švedijos. Visų pirma, Lietuvoje dažniau sergama tuberkulioze ir mažiau ŽIV, tačiau pastarasis plinta sparčiai. Atrodo, kad bendras ligų sunkumas Lietuvoje yra mažesnis.

Kvėpavimo takų ligos

Tuberkuliozės paplitimas Lietuvoje yra kur kas didesnis nei Švedijoje. Piktybiniai plaučių augliai čia gydomi onkologijos skyriuje, tačiau Švedijoje jie gydomi plaučių ligų skyriuje.

Kardiologija

Specializacijos laipsnis Lietuvoje yra truputį mažesnis. Panašu, kad daugelis gydomų Lietuvoje susirgimų Švedijoje būtų patikėta bendrajai medicinai.

Chirurgija

Chirurgijos skyriai Lietuvoje turi žymiai mažiau pacientų nei Švedijoje. Čia beveik visai nėra piktybinių auglių chirurgijos.

Ginekologija ir akušerija

Lietuvoje daroma dukart daugiau abortų. Daugeliu atvejų čia abortai atliekami guldant į ligoninę, tuo tarpu Švedijoje tai atliekama dienos chirurgijos forma.

Vidaus ligų terapija

Didesnių skirtumų diagnozių charakteristikose tarp šalių nėra. Neurologija

Pacientų skaičius Lietuvoje sudaro tik apie 50 procentų Švedijos skaičiaus. Atrodo, kad daugelis funkcinių sutrikimų, tokių kaip epilepsija, Lietuvoje nediagnozuojami ir negydomi siekiant juos pagydyti.

Neurochirurgija

Lietuvoje didesnis dėmesys skiriamas traumų gydymui ir mažiau navikams.

Nefrologija

25

Didesnių skirtumų nepastebėta. Onkologija

Lietuvoje gydoma ir išgydoma kur kas mažiau auglių nei Švedijoje. Auglių operacijos čia daromos onkologijos skyriuose. Švedijoje onkologija yra žymiai mažesnė specialybė ir užsiima daugiausiai spinduline terapija ir chemoterapija. Augliai operuojami bendruosiuose skyriuose, o onkologinis gydymas planuojamas kartu su šios srities konsultantu. Lietuvoje vėžiu sergantys pacientai neguldomi į ligoninę siekiant sumažinti skausmą. Atrodo, kad paliatyvinis gydymas čia turi žemą prioritetą.

Ortopedinė chirurgija

Lietuvoje sąnarių keičiama maždaug dvigubai mažiau nei Švedijoje. Panaši situacija yra ir stuburo chirurgijoje.

Reumatologija

Švedijoje reumatologai gydo daugiausiai įvairias uždegiminio poliartrito formas. Lietuvoje tokių negalavimų gydymas pasitaiko rečiau.

Lytiniu keliu plintančios ligos

Švedijoje jas gydo dermatologai, o Lietuvoje kai kada tuo užsiima atskiras skyrius. Lietuvoje auga susirgimų sifiliu skaičius ir tai gali tapti rimta problema. Švedijoje sifilio beveik nepasitaiko.

Krūtinės ląstos chirurgija

Čia diagnozuojamos tokios pat ligos, tik jų pasitaiko rečiau nei Švedijoje. Urologija

Lietuvoje diagnozuojama daugiau inkstų akmenų ir dauguma šių negalavimų gydoma chirurgiškai, o ne suskaldant akmenis. Švedijoje žymiai dažnesnis inkstų vėžys.

Akių ligos

Atrodo, kad visi kataraktos atvejai Lietuvoje gydomi stacionariai. Švedijoje beveik 100 procentų paprastų kataraktos operacijų atliekama ambulatoriškai.

Ausų, nosies, gerklės susirgimai

Lietuvoje dominuoja nosies ir kvėpavimo takų infekciniai susirgimai, o Švedijoje dominuoja piktybiniai augliai.

Gastroenterologija

Uždegiminės žarnyno ligos ir funkciniai sutrikimai kur kas retesni Lietuvoje, bet čia pasitaiko daugiau skrandžio opų.

26

Hematologija

Hematologinių susirgimų Lietuvoje yra beveik dvigubai mažiau nei Švedijoje. Nudegimai

Švedijoje nudegimus gydantys padaliniai labiau specializuoti ir glaudžiai susiję su plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos skyriais. Taip nėra Lietuvoje – čia pasitaiko žymiai mažiau sunkių nudegimų.

11.2. LOVŲ SKAIČIUS

Paguldymo į ligonines duomenis paėmėme iš Valstybinės ligonių kasos. Išanalizavome kiekvieną paguldymą kurį galima kvalifikuoti kaip antrinę arba tretinę priežiūrą.

Lietuvoje esama virš šimto kartais neaiškiai apibrėžtų medicinos specializacijų ir neaišku, kaip lovos paskirstomos pagal skyrius. Šios specializacijos ir lovų skaičius buvo priskirti nedideliam nurodytų specializacijų kategorijų skaičiui (žr. 5 skyrių). Paguldytas į ligoninę pacientas buvo priskirtas prie tam tikros nustatytos medicinos specializacijos. 7,2 paguldymų procentų ir apie 10 lovadienių procentų negalėjo būti priskirti prie nurodytos specialybės. Juos priskyrėme specialybei pagal santykinį kiekvienos specialybės dydį.

Specialiai išanalizavome dienos priežiūrą ir dienos chirurgiją. Jų neįtraukėme į bendrą stacionarinių paslaugų suteikimo skaičių.

Kai kurios specializacijos (reabilitacija, ilgalaikė slauga, psichiatrija, tuberkuliozė ir gerontologija) buvo mūsų priskirtos prie specifinės sveikatos priežiūros ir analizuotos atskirai.

Surinkti duomenys palyginti su Švedijos duomenimis. Antrinės ir tretinės priežiūros analizė pateikta priede F, o specifinės – priede G.

Dabartinės situacijos Lietuvoje analizė (atsižvelgiant į vidutinę gulėjimo ligoninėje trukmę) parodė, kad reikėtų apie 14.500 lovų (esant 70 procentų jų užimtumui). Pagal mūsų ankstesnius tyrimus, realiai antrinei ir tretinei priežiūrai Lietuvos ligoninėse skirta apie 20.000 lovų. Iš šio skaičiaus reikėtų atimti skirtų specifinei priežiūrai bei dienos priežiūrai ir dienos chirurgijai skirtų lovų skaičių. Taigi, gautas 14.500 lovų skaičius, skirtas antrinei ir tretinei priežiūrai, atrodo pakankamai pagrįstas.

Vertinant pagal Švedijos standartus, Lietuvai reikėtų apie 3.600 lovų stacionariniam gydymui ir apie 170.000 dienos priežiūros ir dienos chirurgijos atvejų suteikimo apimties. Vėliau mes atskyrėme antrinę ir tretinę priežiūrą parodydami, kad reikėtų apie 550 lovų tretinei priežiūrai.

27

Akivaizdu, kad Lietuvoje reikės dar daug nuveikti, kol bus pasiektas Švedijos lygis. Numatytas 10 metų laikotarpis įveikti atsilikimą atrodo pakankamai realus.

Kalbant apie specifinę priežiūrą, čia lovų skaičių skirtumai yra mažesni. Kaip matyti iš pateiktų skaičių, visgi esama didesnių skirtumų dėl lovų panaudojimo.

12. LIGONINIŲ PERTVARKYMO PASIŪLYMAI

12.1. ĮVADAS

Prieš siūlant kažką keisti, reikia aptarti pagrindinius pertvarkymo principus. Visų pirma, norėtųsi pabrėžti, kad monoprofilinės ligoninės jau tapo praeities reliktu. Šiuolaikinė medicina reikalauja sąveikos tarp specialistų komandų, turinčių įvairialypį pasiruošimą. Dėl to visose ligoninėse turėtų dirbti ir gydytojai, ir chirurgai. Be to, aptarnaujamos teritorijos dydis turėtų būti toks, kad užtektų galimybių įkurti skubios pagalbos padalinį ir aptarnauti vietinius gyventojus.

Išimtį sudaro psichiatrijos bei tuberkuliozės gydymo įstaigos. Didesnėse ligoninėse turėtų būti psichiatrijos palatos skubiai psichiatrinei pagalbai teikti. Nepaisant to, turėtų likti atskiros psichiatrinės ligoninės, kuriose būtų gydomos lėtinės ligos ir užsitęsę ūmūs atvejai.

Planuojant reikia apibrėžti įvairių kategorijų ligoninių dydį ir struktūrą. Mes suskirstėme taip:

Bendro profilio ligoninės

Idealiu atveju tokios ligoninės aptarnaujamoje teritorijoje gyvena apie 75000 žmonių. Ligoninę sudaro daugiausiai vidaus ligų ir bendrosios chirurgijos skyriai. Be šių pagrindinių specializacijų, čia turėtų atsirasti vietos ir siauresnėms specialybėms. Jas atstovautų daugiausiai vyresnysis personalas, turintis dvigubą specializaciją pvz. chirurgai-urologai, vidaus ligųterapeutai-kardiologai.

Vienas svarbesnių klausimų yra tas, ar turėtų būti bendro profilio ligoninėje akušerijos skyrius. Šiuo metu Lietuvoje 75.000 gyventojų per metus tenka 600 – 800 gimdymų (esama vietinių skirtumų, priklausančių nuo gyventojų amžiaus). Paprastai riba yra 1.000 gimdymų per metus. Jei skaičius mažesnis, medicininiu požiūriu turėti akušerinį skyrių tampa neefektyvu. Švedijoje dažniausiai taikomas 1.500 gimdymų per metus apribojimas.

Išvada ta, kad klausimas dėl akušerijos skyriaus kiekvienu atveju turėtų būti sprendžiamas atskirai. Jei aptarnaujamoje teritorijoje gyvena truputį mažiau nei 75.000 gyventojų ir jie yra kiek vyresni, tada gimdymo skyriaus nereikia.

28

Apskrities ligoninės

Aptarnaujama teritorija turėtų apimti apie 150.000 gyventojų. Kartu su vidaus ligų ir bendrosios chirurgijos skyriais (įskaitant siauresnes specializacijas) dar galima įkurti ir ginekologijos, akušerijos, ausų nosies gerklės, oftalmologijos ir 1.1, skyrius.

Universitetinės/regioninės ligoninės

Universitetinės ir regioninės ligoninės yra tretinės sveikatos priežiūros įstaigos, atstovaujančios beveik visas medicinines specializacijas. Skirtumas tarp šių ligoninių yra tas, kad universitetinėse mokslas ir tyrimai integruoti į teikiamas paslaugas. Regioninės ligoninės turi ribotas galimybes užsiimti mokslu ir tyrimais, tačiau visgi jos vykdo tretinę priežiūrą.

Vakarų Europoje dažnai priimta, kad viena universitetinė ligoninė turėtų teikti paslaugas daugiau nei milijonui gyventojų. Tai nereiškia, kad ir ligoninės aptarnaujamoje teritorijoje turėtų gyventi milijonas žmonių. Universitetinė ligoninė atlieka dvi fiinkcijas – vykdo vietos gyventojų antrinę priežiūrą ir tretinę priežiūrą didesnėje teritorijoje. Aptarnaujamų gyventojų skaičius antrinės priežiūros teritorijoje yra maždaug 300.000-400.000, kartais – 500.000. Efektyvumo požiūriu nėra gerai, kai ligoninė tampa per didelė. Dažnai nurodoma, kad apsiribojama 600-800 lovų. Jei ligoninė tampa didesnė, ji tampa neefektyvi ir tokiais atvejais geriau ją suskaidyti į dvi mažesnes.

Lietuvos problema

Pagrindinė išvada, kurios priėjome lankydamiesi Lietuvos ligoninėse, yra ta, kad didelės ligoninės yra per didelės, o mažos pernelyg mažos. Ligoninių skaičių reikia smarkiai sumažinti, o daugelį mažų ligoninių uždaryti arba panaudoti kitais tikslais, pvz. senyvo amžiaus žmonių priežiūrai. Ligoninių aptarnaujamos teritorijos yra per mažos, kad būtų galima teikti kokybišką medicinos pagalbą.

29

12. 1              PLANAVIMO PRINCIPAI

Ankstesnėje 2001 12 20 ataskaitoje mes pateikėme apžvalginį struktūrų planą, kurios turėtų būtį įgyvendintos iki 2010 m. Suprantama, labai greitai pakeisti dabartinės situacijos neįmanoma. Toliau mes parodysime, kaip tai nuosekliai įgyvendinti.

22              Ankstesnis lovų skaičiavimas

Skyriuje 11.2 pateikėme lovų skaičiaus prognozę ateičiai. Ši analizė rodo, kad šiuo metu antrinės ir tretinės sveikatos priežiūros įstaigose yra apie 14.500 lovų (70 proc. jų užimtos).

Pagal oficialius Sveikatos apsaugos ministerijos duomenis, Lietuvoje yra kiek daugiau nei 30.000 ligoninių lovų. Paskutiniais metais lovų skaičius mažėja. Pagal atsakymus į anketos klausimus, kuriuos išsiuntinėjome visoms ligoninėms, Lietuvoje yra apie 27.000 lovų. Atrodo, kad antrinei ir tretinei sveikatos priežiūrai tenka 20.000 lovų. Jei iš šio skaičiaus dar atimtume slaugai skirtas lovas, tai gautume pakankamai tikslų dabartinį antrinės ir tretinės sveikatos priežiūros lygmens lovų skaičių – 14.500.

Vadovaujantis Švedijos etalonais, Lietuvai reikėtų apie 3.600 lovų ir apie 170.000 lovų dienos priežiūros ir dienos chirurgijos centrams. Analizė taip pat parodė, kad reikėtų apie 550 lovų tretinės sveikatos priežiūros įstaigoms (kurios būtų bendro 3.600 lovų skaičiaus dalis).

23               Lovų skaičius pereinamuoju laikotarpiu

Panašu, kad nėra prasminga manyti, kad būtų įmanoma sumažinti lovų skaičių nuo 14.500 iki 3.600 labai greitai. 3.600 lovų skaičius yra grindžiamas prielaida, kad pacientas ligoninėje būtų gydomas vidutiniškai 4.2 dienos. Šis tikslas yra pakankamai realus, kadangi kai kuriose Vakarų Europos šalyse (pavyzdžiui, Švedijoje, Suomijoje, Nyderlanduose ir Jungtinėje Karalystėje) jis jau pasiektas. Daugumoje kitų Vakarų Europos šalių (pavyzdžiui, Prancūzijoje, Vokietijoje ir Italijoje) dabartiniu metu pacientas ligoninėje praleidžia apie 6 dienas. Minėtos valstybės greitu laiku turėtų pasiekti šį 4.2 dienų etaloną, nors žvelgiant realiai, tam joms prireiks dar kelių metų. Vokietija keičia visą savo gydymo ligoninėse sistemą 2003-iųjų sausyje ir įveda išankstinį apmokėjimą už sveikatos priežiūros paslaugas visoje šalyje. Tai reiškia, kad Vokietija veikiausiai pasieks 4 dienų buvimo ligoninėje lygį pakankamai greitai.

Lietuvai gi teks nueiti ilgesnį kelią. Dėl to tikriausiai vertėtų prailginti pereinamąjį laikotarpį iki 4 – 5 metų. Atsižvelgdami į tai mes perskaičiavome vidutinę paciento gydymo ligoninėje trukmę ir nustatėme, kad tas skaičius turi būti 6 dienos. Rezultatus pateikiame Priede H.

Remiantis šiais paskaičiavimais Lietuvai reikalingos 5.131 lovos, iš kurių 607 priklausytų tretinės sveikatos priežiūros įstaigoms. Šis lovų skaičius toliau būtų paskirstytos kiekvienai apskričiai vadovaujanti tokiais principais. Tretinė sveikatos priežiūros įstaigos bus sutelkta 3-jose universitetinėse ligoninėse: Vilniaus, Kauno ir Klaipėdos. Atsižvelgiant į tretinės sveikatos priežiūros poreikius, 2/8 gyventojų priklausytų Klaipėdai ir po 3/8 Vilniaus ir Kauno ligoninėms.

30

Apskritis Antrinė sveikatos priežiūra (apt. gyv., tūkst.) Tretinė sveikatos priežiūra (apt. gyv., tūkst.) Antrinė sveikatos priežiūra. Lovų skaičius Tretinė sveikatos priežiūra. Lovų skaičius Bendras lovų skaičius
Alytus 188 244 244
Kaunas 703 1308 912 228 1140
Klaipėda 387 872 502 151 653
Marijampolė 188 244 244
Panevėžys 308 392 392
Šiauliai 370 480 480
Tauragė 134 174 174
Telšiai 181 235 235
Utena 186 241 241
Vilnius 850 1308 1102 228 1330

Šie skaičiai apima tik antrinę ir tretinę sveikatos priežiūrą, ir į juos neįtraukti psichiatrijos, tuberkuliozės skyrių lovos bei vyresniojo amžiaus žmonių globai ir slaugai skirtos lovos. Taip pat reikėtų pastebėti, kad šie skaičiai atspindi pereinamojo laikotarpio poreikius ir grindžiami prielaida, kad pacientas ligoninėje bus gydomas vidutiniškai 6 dienas. Kai vidutinė gydymo ligoninėje trukmė sumažės iki 4 dienų, atitinkami skaičiai sumažės maždaug 30 procentų.

Tolimesniuose skyriuose išsamiau aptarsime, kiek lovų reikėtų pagyvenusių žmonių priežiūrai ir slaugai.

12.2. IŠTEKLIAI PAGYVENUSIŲ ŽMONIŲ GLOBAI

Pagyvenusių žmonių priežiūros ir slaugos bei palaikomojo gydymo koncepcijos buvo išsamiau aptartos 4.4 skyriuje.

12.2.1. Finansavimas

Kuriant ir vystant pagyvenusių žmonių slaugą reikėtų pradėti nuo finansavimo, globos poreikių įvertinimo, išteklių  teikti globai, vertinimo ir kontrolės.

Šiais laikais daugumoje šalių pagyvenusiais žmonėmis rūpinasi pati visuomenė iš humanistinių paskatų. Lietuvoje pati valstybė dar nėra aiškiai apsisprendusi, kurie struktūriniai vienetai už kokią pagalbą bus atsakingi.

Lietuvoje sveikatos priežiūros ir socialinės globos sektoriai yra teoriškai atskirti, tačiau praktikoje dažnai būna kitaip. Tarp šių sektorių yra vos keletas formalių sąsajų, ir panašu, kad jos yra atsitiktinės, o ne grįstos kryptinga strategija

Sveikatos priežiūra yra teikiama pirminės sveikatos priežiūros įstaigų ir stacionarinio gydymo sistemos įstaigų. Šiai dienai nėra specialios geriatrinės sveikatos priežiūros sistemos. Teritorinės ligonių kasos taip pat yra svarbiausios pagyvenusių žmonių sveikatos priežiūros finansuotojos. Slaugos namai ir priežiūros namuose sistema daugumoje savivaldybių nėra sukurta.                                                                                                                                                   31

Socialinę globą teikia ir ją finansuoja vietinė valdžia. Socialinė globa teikiama neturintiems giminių ar draugų, galinčių šią pagalbą suteikti. Kiekviename regione skiriasi paslaugų prieinamumas, ištekliai joms teikti, teikiamų paslaugų lygmenys. Lietuvoje yra įsteigta vos keletas pagyvenusių žmonių globos namų.

Lietuvoje nėra reguliuojama medicinos priežiūra ir (medicininė) (slauga) globa socialinės globos įstaigose. Medicininę pagalbą teikia šeimos gydytojai, o socialinę globą teikia savivaldybių institucijos (yra tik keletas privačių įstaigų). Pagyvenusių žmonių globa ir slauga nėra tinkamai reglamentuotos. Kalbant apie vyresniojo amžiaus žmonių globą ir slaugą reikia atsižvelgti į šiuos tris aspektus:

valstybė gali šias paslaugas finansuoti ir būti jų tiekėjas

apskritis ar savivaldybė gali šias paslaugas finansuoti ir būti jų tiekėjas

nepriklausoma institucija gali spręsti šiuos klausimus (paliekant tai reguliuoti

rinkai)

Žinoma, įvairūs šių variantų deriniai taip pat yra galimi. Geriausias sprendimo variantas, be abejo, būtų toks, kuris geriausiai atitiktų tradicijas, egzistuojančias kultūrines ir socialines struktūras Lietuvoje. Tai taip pat yra ir politinės valios ir socialinės atsakomybės klausimas sudaryti deramas gyvenimo sąlygas pagyvenusiems žmonėms Lietuvoje. Kai į šį svarbiausią klausimą bus atsakyta, tada bus galima tęsti darbą nustatant, kas būtų atsakingas už poreikių įvertinimą, kas būtų paslaugų teikėjas, kokie būtų finansavimo šaltiniai.

Iš esmės yra trys skirtingi pagyvenusių žmonių globos finansavimo būdai:

įmokos (fees) (įmokos už suteiktą globą, su subsidijomis arba be jų) išankstiniai mokėjimai (premiums) (mokestis už vidutines numatomas išlaidas globai ateityje)

mokesčiai (taxes) (mokestis, renkamas nepriklausomai nuo suteiktos globos) Suprantama, yra įmanomi įvairūs anksčiau išvardintų variantų deriniai. Įmokos

Švedijoje pagyvenusių žmonių globa daugiau nei 90 procentų finansuojama iš vietinių mokesčių (vietinė valdžia turi apmokestinimo teisę). Tačiau daugelis pagyvenusių žmonių vis tiek turi mokėti nemažą dalį savo pajamų kaip mokesčius už kitas įvairias paslaugas. Buvo sukurta speciali tvarka, padedanti užtikrinti, kad pagyvenusiems žmonėms liktų pakankama pinigų suma asmeniniams poreikiams (šiuo metu ši suma Švedijoje nesiekia 2000 Švedijos kronų per mėnesį). Svarbus mokesčių (rinkliavos) pagrįstumo principas, pagal kurį mokestis neturi būti didesnis nei paslaugų savikaina. Lygybė- tai kitas svarbus principas, pagal kurį visi piliečiai turi būti laikomi lygiais.

Išankstiniai mokėjimai (Premiums)

Išankstinėmis įmokomis apmokamos ne realios, o numatomos ateityje globos paslaugos. Paprastai išankstiniai mokėjimai nustatomi pagal einamo laikotarpio išlaidas globai vienam asmeniui. Ši sistema nėra gera pagyvenusių žmonių globai finansuoti, kadangi į gyvenimo pabaigą priežiūra tampa intensyvesnė ir svarbesnė.

Mokesčiai                                                                                                                  32


Vakarų Europoje skirstant išteklius globai, finansavimas per mokesčius naudojamas dažniausia. Pats apmokestinimas nėra problema – tai pigu ir lengvai įvykdoma. Problema yra ta, kad žmonės keičiasi ir “juda” tarp socialinių išteklių. Žmonės keičia darbą taupymo būdus, investicijas, keičiasi jų vartojimo struktūra ir t.t. Galų gale gali atsitikti taip, kad socialinių išteklių kaina bus didesnė nei sumokamų mokesčių suma. Tai svarbiausia problema, kurią turi išspręsti mokesčių modelis.

12.2.2 Poreikių įvertinimas

Kuriant ir teikiant globos paslaugas pagyvenusiems žmonėms, kyla pagrindinis klausimas: kokias paslaugas reikia teikti (turint omenyje jų apimtį ir turinį) bei kokia turėtų būti jų kokybė? Atsakymą į šį klausimą reikia grįsti visuminiu poreikių įvertinimu.

Ko reikia klientams, vartotojams, pacientams? Kiek Lietuva gali patenkinti šiuos poreikius?

Paslaugos turi būti kuriamos atsižvelgiant į faktus apie pagyvenusių žmonių poreikius.

Poreikių įvertinimas turi būti grindžiamas sisteminiu požiūriu ir kiek įmanoma objektyvesniais faktais. Pirmas žingsnis vertinant poreikius yra nustatyti bendrus pagyvenusių žmonių poreikius šiais aspektais:

-         potencialių globotojų skaičius

-         kokios globos reikia pagal pripažintas apibrėžtas kategorijas

-         kokių išteklių tai pareikalaus

-         kokiame lygyje bus teikiamos šios paslaugos (šalies, apskrities ar savivaldybės)

-         kokiomis sąlygomis bus teikiama globa

33

Tokia yra svarbiausia informacija, kurios reikia skirstant finansus – ar įmanoma patenkinti šiuos poreikius ir kokius išteklius reikės paskirstyti šiam tikslui?

Kitas žingsnis būtų išsiaiškinti kokie globos poreikiai yra apskričių, savivaldybių lygyje. Esame įsitikinę, kad pagyvenusių žmonių globos poreikiai turi būti tenkinami vietose, kur tie žmonės gyvena ir kur yra jų draugai bei giminės. Paprastai žmonės nori pasilikti sau įprastoje socialinėje aplinkoje ir nenori persikelti į kitą, kad ir netolimą vietą.

Norint teisingai įvertinti poreikius, reikia atlikti jų analizę. Šiam tikslui pasiekti sukurtos kelios tyrimo metodikos, tačiau nūdien dažniausiai naudojama Gyventojų įvertinimo anketa (GĮA). Ši anketa pagrįsta “akivaizdumu” ir yra gerai žinomas bei patikimas įrankis tirti pagyvenusių žmonių globos poreikius.

Anketa struktūriškai aprašo poreikių situaciją, suteiksiančią svarbią informaciją, kaip paskirstyti išteklius efektyviam pagyvenusių žmonių globos valdymui vietose. Poreikių analizė sukuria bazę ant kurios bus kuriama nauja globos sistema.

Anketoje pateikti tokie klausimai:

kokie yra fiziniai, kognityviniai, socialiniai ir medicininiai paciento poreikiai

po jo išleidimo iš aukštesnio medicininės priežiūros lygio įstaigos? -    Kokią globą reikėtų siūlyti ir teikti?

Kur, kaip ir kas šią globą teiks?

Ar įmanoma panaudoti kai kuriuos senus pastatus, pagal čia aptartą naujosios

“globos koncepciją” ?

Kokio personalo prireiks?

Kokį išsilavinimą turėtų turėti personalas?

Techninėse šios ataskaitos sąlygose nebuvo numatytas GĮA duomenų įvertinimas. Pilnas anketos duomenų įvertinimas yra sudėtingas darbas. Vis gi mes nusprendėme atlikti labai nedidelę tik kelių ligoninių studiją, nenagrinėjant visų pagyvenusių žmonių priežiūros arba slaugos įstaigų.

72.2.3 Pagyvenusių žmonių globos įvertinimas

Egzistuoja keletas skirtingų būdų nustatyti reikiamą lovų, skirtų ilgalaikei slaugai, skaičių. Vienas jų – naudoti etaloninius skaičius. Kitas būdas – naudoti GĮA rezultatus.

Etaloniniai skaičiai

Švedijoje paguldymų į pagyvenusių žmonių globos ir slaugos bei palaikomojo gydymo įstaigas (neskaitant psichiatrinės priežiūros įstaigų) skaičius sudaro 13 procentų nuo bendro paguldymų į antrinės ir tretinės priežiūros įstaigas.

34

čia vidutinė gydymosi įstaigose trukmė yra maždaug 30 dienų, tuo tarpu antrinės ir tretines grandies įstaigose kitoms amžiaus grupėms šis skaičius yra tik 4 dienos.

Mūsų paskaičiavimais, Lietuvoje per 2000-uosius metus buvo įregistruota maždaug 776.200 paguldymų į antrinės ir tretinės sveikatos priežiūros įstaigas (Ataskaita F, priedas F). Tikslių duomenų apie pagyvenusių žmonių globos ir slaugos bei palaikomojo gydymo įstaigas neturime. Nustatytas paguldymų į ilgalaikės globos ir slaugos bei palaikomojo gydymo įstaigas skaičius (13 procentų) Lietuvoje sudarytų apie 100.100 paguldymų per metus. Imant truputį didesnį vidutinį gydymo ligoninėje skaičiiį, 35 dienas, gauname, kad per metus yra 3.503.500 lovadienių. Turint galvoje, kad bendras lovų užimtumas yra vidutiniškai apie 90 proc, gauname 10.680 lovų. Šiame vertinime įtrauktos visos ilgalaikės priežiūros įstaigų lovos (išskyrus psichiatrinę priežiūrą).

Gyventojų įvertinimo anketa (GĮA)

Atlikome gyventojų įvertinimo studiją 12-koje didelių ir mažų ligoninių, daugiausiai Kauno ir Utenos apskrityse. Tiriant buvo užregistruoti visi 3.209 pacientai 6I-ame skyriuje. Šie duomenys, tikriausiai, nėra visiškai reprezentatyvūs, kadangi dauguma šių žmonių yra tiesiog ligoninių, o ne psichiatrinių globos, panašių įstaigų pacientai ar prižiūrimi namuose.

Dėl šios priežasties remiantis šiuo tyrimu nėra įmanoma padaryti toli siekiančių išvadų. Tyrimą atlikome tik tam, kad įsitikintume ar juo galima gauti reikiamų duomenų. Šis bandymas parodė, kad einant šiuo keliu galima gauti labai kokybiškus duomenis. Neabejotina, kad įmanoma atlikti išsamų ir rezultatyvų tyrinėjimą visos Lietuvos mastu.

Apytiksliais vertinimais, remiantis šios nedideliu tyrinėjimu, apie 9 proc. pacientų gulėjo ligoninėje ilgiau nei 30 dienų, dėl to gali būti priskirti pagyvenusių žmonių globos bei slaugos ir palaikomojo gydymo kategorijos pacientams. Pagal mūsų tyrinėjimą, tai atitinka 290 lovas. Tyrinėjimą regionų atlikome ligoninėse, kuriuose yra maždaug 320.000 gyventojų. Jei šiuos rezultatus projektuotume į šalies lygį, tai gautume, kad visoje Lietuvoje pagyvenusių žmonių globos bei slaugos ir palaikomojo gydymo įstaigoms turėtų tekti 3.200 lovos. Tačiau šis skaičius apima tik antrinės ir tretinės priežiūros ligonines.

Mes negalėjome įvertinti globos ir slaugos poreikių kito tipo įstaigose, tačiau panašūs labai detalūs tyrinėjimai buvo atlikti Estijoje 2001 metais. Toje studijoje, apėmusioje visus sveikatos priežiūros įstaigų tipus (įskaitant psichiatrijos), globos bei slaugos poreikių santykis tarp kitų tipų sveikatos priežiūros įstaigų ir ligoninių buvo 2,5 : 1. Jeigu šį santykį pritaikytume Lietuvai, tada čia kito tipo sveikatos priežiūros įstaigos turėtų skirti 8.000 lovų globos ir slaugos poreikiams. Tokiu atveju bendras globos ir slaugos tikslams skirtų lovų skaičius išaugtų iki 11.200.

35

Išvados

Labai bendras įvertinimas remiantis Švedijos etalonais rodytų, kad Lietuvoje reikėtų 10.680 lovų, o pagal neišsamius vertinimus pasitelkus GĮA metodiką, lovų turėtų būti apie 11.200. Šie skaičiai labai nesiskiria ir, matyt, yra arti tiesos.

Remiantis Švedijos etalonais, lovų skaičius Lietuvoje yra tikriausiai truputį pervertinamas, nes amžiaus vidurkis Švedijoje yra žymiai didesnis. Kitas skirtumas yra tas, kad Švedijoje apie 70 proc. “per ilgai” gulinčių ligoninėje pacientų tai daro dėl medicininių priežasčių, o Lietuvoje pagal GĮA duomenis dauguma ilgai gulinčių ligoninėje pacientų čia pasilieka dėl socialinių priežasčių.

Apibendrinant visą šią informaciją, galima daryti prielaidą, kad Lietuvai iš tiesų reikia maždaug 8.000 – 10.000 lovų.

Papildoma išvada yra ta, kad Lietuvoje labai svarbu atlikti išsamius tyrinėjimus pagal GĮA metodiką šalies mastu ir nustatyti tikslius pagyvenusių žmonių globos bei slaugos ir palaikomojo gydymo poreikius.

12.2.2 Pagyvenusių žmonių globos bei slaugos ir palaikomojo gydymo tipai

Stacionarinę pagyvenusių žmonių globą bei slaugą ir palaikomąjį gydymą galima išskaidyti į įvairius tipus. Dažniausi tipai yra (išskyrus psichiatrinę priežiūrą): geriatrinė (gerontologinė) globa, reabilitacija, ilgalaikė slauga, priežiūra namuose ir slauga esant demencijai. Geriatrijos įstaigų paskirtis turėtų būti bendrieji tyrimai, pacientai šiuose centruose išbūtų pakankamai neilgai, kol būtų nustatyta, koks globos ar slaugos tipas jiems labiausiai tinka. Pabaigus tyrimą pacientai būtų nukreipti į tam tikras specializuotos globos ar slaugos įstaigas.

Skirtingose šalyse tokių įstaigų aprūpinimo lygis truputį skiriasi, bet iš esmės yra panašus. Daugeliu atveju 100 lovų būtų paskirstytos taip:

Geriatrija                              10

Ilgalaikė slauga                    20

Reabilitacija                         20

Slaugos namai                         40

Demencijos slauga                    10

Planavimo pradžioje galima būtų orientuotis į šį modelį. Tačiau esama ir variacijų. Daugumoje šalių įkurti nedideli specialūs skyriai, kuriuose teikiama pagalba ypatingais atvejais, pavyzdžiui, stuburo sužeidimų atvejais. Tokie skyriai dažnai yra kuriami ne apskričių, o šalies lygiu. Bet detalus tokių klausimų aptarimas – ne šios studijos uždavinys.

36

12.2.5 Pasiskirstymai tarp apskričių

Remdamiesi gyventojų skaičiumi įvairiose apskrityse ir tuo, kad turime 9.000 lovų pagyvenusių žmonių globai bei slaugai ir palaikomajam gydymui, mes suskirstėme šiems tikslams skiriamų lovų skaičių pagal apskritis (psichiatrijos įstaigos neįtrauktos).

Apskritis Gyventojų skaičius Globos ir slaugos lovų skaiCius
Alytus 188.000 485
Kaunas 703.000 1813
Klaipėda 387.000 998
Marijampolė 188.000 485
Panevėžys 302.000 779
Šiauliai 370.000 954
Tauragė 134.000 346
Telšiai 181.000 467
Utena 186.000 480
Vilnius 850.000 2193

13. FINANSAVIMO BŪKLĖ

13.1 APŽVALGA

Techninėse ataskaitos sąlygose buvo teigiama, kad finansiniai klausimai turėtų būti sprendžiami visų pirma penkiose apskrityse. Remdamiesi atsakymais į mūsų išsiuntinėtų anketų klausimus, apibendrinome dabartinę situaciją antrinės ir tretinės sveikatos priežiūros įstaigose Kauno, Klaipėdos, Panevėžio, Utenos ir Vilniaus apskrityse. Šios apžvalgos pateiktos priede I.

Į apžvalgas įtrauktos tos ligoninės, kurios veikia dabar ir turėtų būti įtrauktos į pertvarkytą antrinės ir tretinės sveikatos priežiūros sistemą. Tai reiškia, kad į apžvalgą įtrauktos bendrojo profilio ir monoprofilinės ligoninės, išskyrus psichiatrines, tuberkuliozines ir palaikomojo gydymo ir slaugos ligonines.

Šiuose prieduose pateikiame vieną eilutę, norėdami pademonstruoti santykį tarp personalo ir lovų skaičiaus. Apžvelgėme 79 šių kategorijų ligonines. Lentelėje pateikti vidutiniai skaičiai

37

ūkis 79 ligoninių vidurkis
Lovų skaičius 24 456
Bendras biudžetas (tūkst..Lt) 904 957
Atlyginimai tame tarpe (tūkst..Lt) 556 490
Kitos išlaidos (tūkst..Lt) 348 467
Nusidėvėjimas 12 569
Kapitalo įdėjimai 19 264
Visos išlaidos 936 790
Viso -31 833
Personalas Skaičius
Gydytojai 7 780
Atestuotos slaugės 17 833
Kitos slaugės 7351
Akušerės 1 068
Kiti darbuotojai 10 347
Bendras darbuotojų skaičius 44 379
Darbuotojų ir lovų sk. santykis 1,81

13.2 PALYGINIMAS SU SKANDINAVIJOS STANDARTAIS

Apžvelgėme analogiškų įstaigų situaciją Skandinavijoje ir į šią apžvalgą įtraukėme kelias skirtingų dydžių Švedijos ir Norvegijos ligonines. Sudarėme lenteles, kuriose parodėme, koks yra personalo ir lovų skaičiaus santykis tipinėje 300 lovų Skandinavijos ligoninėje. Tai atsispindi šioje lentelėje:

Personalas Vidurkis 300 lovų ligoninėje
Gydytojai 134
Atestuotos slaugės 437
Kitos slaugės 102
Akušerės 24
Kiti darbuotojai 522
Bendras darbuotojų skaičius 1219
Santykis tarp darbuotojų ir lovų sk. 4,06

Skandinavijos ligoninės, priklausomai nuo jų dydžių, turi būdingą struktūrą. Ligoninei didėjant (tas ypač pasakytina apie ligonines, kuriose yra per 600 -700 lovų), personalo ir lovų skaičiaus santykis taip pat didėja (kai kuriose didelėse ligoninėse beveik 6 personalo darbuotojai tenka vienai lovai). Tas pats atsitinka ir tada, kai ligoninė tampa maža (lovų skaičius nesiekia 100). Atrodo, kad optimalus personalo ir lovų skaičiaus santykis būtų ligoninėje, kurioje yra 200-400 lovų.

Taip pat reikėtų pažymėti, kad personalo ir lovų santykis Skandinavijoje yra žymiai aukštesnis nei Lietuvoje. Šį rezultatą, be abejo, sąlygoja tas faktas, kad Skandinavijoje

38

gydymo ligoninėje trukmė yra žymiai mažesnė. Intensyvesnės slaugos atveju reikia daugiau personalo aptarnauti vienai lovai.

Žemiau pateiktoje lentelėje palyginome procentais skirtingas personalo kategorijas Lietuvoje ir Švedijoje.

Personalas Personalo kategorija procentais
Lietuvoje Skandinavijoje
Gydytojai 18 11
Diplomuotos slaugės 40 36
Kitos slauges 17 8
Akušeres 2 2
Kiti darbuotojai 23 43

Vienas akivaizdus skirtumas – tai diplomuotų ir nediplomuotų slaugių santykis, kuris yra žymiai aukštesnis Skandinavijoje. Skandinavijoje šis santykis yra 4,29, kai tuo tarpu Lietuvoje – 2,35. Tai patvirtina mūsų bendrą įspūdį, kad Lietuvoje trūksta diplomuotų, ypač platesnio profilio, slaugių.

Kitas ryškus skirtumas – tai “Kitų darbuotojų” skaičius. Atrodytų, kad Skandinavijoje yra daugiau administracijos, tačiau taip nėra. Dauguma “kitų darbuotojų” yra techninis personalas, pasamdytas prižiūrėti įrangą ir pastatus. Daugeliu atveju šie techniniai darbuotojai gali pakeisti terapeutus ir slauges bei aktyviai dalyvauja prižiūrint pacientus.

Štai pavyzdys. Stokholme yra 13 linijinių greitintuvų vėžiui gydyti, tenkančių 1,9 milijono gyventojų. Tuo tarpu Lietuvoje yra 2 modernūs aparatai (ir keli pasenę) 3,5 milijonams gyventojų. Su šia įranga dirbti bei ją prižiūrėti reikia daug aptarnaujančio personalo. Tas pat pasakytina apie magnetinio rezonanso tomografą (MRT) ir kompiuterinį tomografą (KT) – vien Stokholme jų turima per 60, neskaitant kitos sudėtingos įrangos. Šiuolaikinė sveikatos priežiūra reikalauja daug aptarnaujančio personalo.

14. BENDRI PASIŪLYMAI

14.1 DARBUOTOJŲ SKAIČIUS

Remdamiesi pereinamojo laikotarpio lovų skaičiumi 5.131 (kai vidutinė gydymo ligoninėje trukmė yra 6 dienos), mes nustatėme optimalų darbuotojų skaičių Lietuvoje, lygiuodamiesi į skandinaviškus standartus. Žemiau pateiktoje lentelėje palyginome šiandieninius Lietuvos ir Skandinavijos skaičius.

39

Darbuotojai Darbuotojų skaičius pagal kategoriją
Standartas Skandinavijoje Dabar Lietuvoje
Gydytojai 2.297 7.780
Diplomuotos slaugės 7.471 17.833
Kitos slaugės 1.744 7.351
Akušerės 407 1.068
Kiti darbuotojai 8.924 10.347
Bendras darbuotojų skaičius 20.843 44.379

Pagal šiuos paskaičiavimus personalą galima būtų panagrinėti detaliau ir apskrities lygiu. Paprasčiausia tai galima būtų padaryti susiejant darbuotojų skaičių su gyventojų skaičiumi. Tačiau šios schemos negalima pritaikyti mechaniškai, nes tretinės priežiūros įstaigoms reikia daugiau personalo, kadangi jose yra sunkiau sergančių pacientų.. Visuotinai pripažinta, kad tretinės sveikatos priežiūros įstaigoms reikia apie 40 proc. daugiau personalo nei antrinės priežiūros įstaigoms.

Tą paliudyti gali ir JAV praktikuojama GDG (giminingų diagnozių grupės) apmokėjimo sistema, pagal kurią universitetinės ligoninės gauna 35-40 procentų daugiau lėšų nei kitos ligoninės. Švedijoje šis skirtumas yra kiek didesnis nei 20 procentų.

Žemiau pateiktoje lentelėje parodyta, kaip personalas būtų pasiskirstęs pagal apskritis; universitetų personalą padidinome 40-čia procentų, lyginant su kitomis ligoninėmis.

Apskritis Antrinės sveikatos

priežiūros lovų

skaičius

Tretinės sveikatos

priežiūros lovų

skaičius (40 %

padidintas)

Bendras lovų skaičius Darbuotojų skaičius
Alytus 244 244 946
Kaunas 912 319 1.231 4.774
Klaipėda 502 211 713 2.765
Marijampolė 244 244 946
Panevėžys 392 392 1.520
Šiauliai 480 480 1.861
Tauragė 174 174 675
Telšiai 235 235 911
Utena 241 241 935
Vilnius 1.102 319 1.421 5.510
VISO 4.526 849 5.375 20.843

Būtina pažymėti, kad šie skaičiai dar nereiškia, jog 20 tūkstančių darbuotojų (skirtumas tarp dabar esančio ir siūlomo darbuotojų skaičiaus) taptų bedarbiais. Taip nėra. Dauguma darbuotojų, kuriems neliks vietos antrinės ar tretinės sveikatos priežiūros grandyje, galės dirbti pagyvenusių žmonių ir slaugos bei palaikomojo gydymo sistemoje.

40

14.2 ATLYGINIMAI

Specialioje studijoje apžvelgėme atlyginimų vidurkius 5-iose apskrityse. Įvertinome vidutinius atlyginimus dabartinėse antrinio ir tretinio sveikatos priežiūros lygmens ligoninėse. Rezultatai pateikti šioje lentelėje:

Apskritis Dabartinis darbuotojų skaičius Dabartinis visas atlyginimas įskaitant socialinius mokesčius Dabartinis atlyginimo vidurkis
Kaunas 11.134 133.795 12.017
Klaipėda 4.366 55.213 12.646
Panevėžys 3.300 41.903 12.698
Utena 1.248 14.514 11.630
Vilnius 11.888 159.622 13.427
VISO 31.936 405.047 12.683

Remiantis pateiktais skaičiais yra įmanoma paskaičiuoti atlyginimus naujojoje struktūroje. Mes darome prielaidą, kad naujoje struktūroje vidutinis atlyginimas augs ne dėl to, kad apskritai atlyginimai turi būti didesni, bet todėl, kad naujoje struktūroje daugiau mokama už aukštesnį profesionalumo lygį. Mūsų paskaičiavimais, atlyginimai už aukštesnį profesionalumo lygį turėtų pakilti 10-15 procentų.

Taigi, įvertinome personalo ir jo atlyginimų poreikius 5 -iose apskrityse, įvertinome bendrąsias išlaidas atlyginimams ateities struktūroje.

…..                      Busimas darbuotojų Apskritis                                 ,   .v. ‘^                                          skaičius Būsimas atlyginimas

įskaitant socialinius

mokesčius

Bendros išlaidos atlyginimams
Kaunas 4.774 13.600 64.926
Klaipėda 2.765 14.300 39.539
Panevėžys 1.520 14.300 21.736
Utena 935 13.300 12.436
Vilnius 5.510 15.000 82.650
VISO 15.504 14.273 221.287

Šiandien bendros išlaidos atlyginimams šiose 5-iose apskrityse sudaro 405 milijonus litų. Numatomos išlaidos atlyginimams naujojoje struktūroje būtų truputį didesnės nei 220 milijonų litų, tačiau tai nereiškia, kad galima sutaupyti 185 milijonus litų. Didžiąją šių pinigų dalį teks išleisti pagyvenusių žmonių globos bei slaugos ir palaikomojo gydymo reikmėms.

14.3 IŠLAIDOS SLAUGAI IR PALAIKOMAJAM GYDYMUI

Remiantis atsakymais į mūsų anketos klausimus, yra 20 ligoninių, kurios gali būti vertinamos kaip slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninės. Duomenys apie tai pateikti priede D. Daugelis jų yra mažos – vidutiniškai po 50 lovų, ir tik dvi turi daugiau nei 100 lovų. Iš viso šios 20 ligoninių turi 1.071 lovas.

41

Tačiau tai ne visos slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninės Lietuvoje. Pagal oficialią statistiką slaugai skirtos 3.200 lovos. Dauguma jų priklauso priminės sveikatos priežiūros lygmens įstaigoms ir dėl to nebuvo įtraukti į mūsų anketą. Iš jų apie 2.200 yra mūsų aptariamose penkiose apskrityse.

Susipažinę su atsakymais į mūsų išsiuntinėtas anketas bei apsilankę kelios ligoninėse, susidarėme nuomonę, kad jos naudojamos tradicinei ilgalaikei slaugai. Jų pacientai yra ilgam neįgalūs (dėl ligos ar traumos) asmenys bei tie, kurie yra tiesiog pasenę ir nepajėgūs apsitarnauti, be to neturi galinčių jais pasirūpinti giminių.

Taip pat yra kelios tačiau neišvystytos reabilitacijos įstaigos. Priežiūra namuose taip pat visai neišvystyta, taigi šie pacientai negali gyventi namie, net jei tam ir yra sąlygos. Nėra sukurtas modelis, kaip spręsti tokius klausimus.

Atrodo, kad pagyvenę žmonės ir slaugomi pacientai, turintys skirtingus poreikius, daugeliu atveju globojami ir slaugomi kartu vieno tipo įstaigose. Pacientai, kuriems reikia skirtingos priežiūros, neatskiriami. Panašu, kad nėra modelio, pagal kurį būtų galima įvertinti, kokie yra pacientų globos ar saugos individualūs poreikiai.

Kadangi negalėjome gauti duomenų apie pirminio priežiūros lygio slaugos įstaigas, savo vertinimus grindėme mums prieinama informacija. Kaip jau buvo minėta anksčiau, pagal labai apytikslius mūsų vertinimus, pagyvenusių žmonių globos ir slaugos bei palaikomojo gydymo poreikiams reikėtų maždaug 9.000 lovų. Šiai dienai 1.000 lovų tenka 16 mln. litų išlaidų.

Švedijoje vieną lovą aptarnauja nuo 1 iki 1,5 darbuotojų, priklausomai nuo priežiūros tipo. Aktyviai reabilitacijai reikia daugiau aptarnaujančio personalo nei paprastiems slaugos namams. Tiriamoji geriatrija taip pat reikalauja daugiau darbuotojų. Lietuvoje dabar tenka maždaug 0.91 personalo vienai lovai palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse. Mūsų vertinimais išlaidos atlyginimams Lietuvoje turėtų padidėti nuo dabartinių 10,4 mln. iki 15 mln. litų esamoms 1.000 lovų. Pagal šį planą darbuotojų skaičius turėtų padidėti iki 1,2 vienai lovai, o bendras atlyginimų lygis išaugti 10 proc. (atsižvelgiant į aukštesnę kvalifikaciją). Jei imti visas 2.200 lovų penkiose apskrityse, tai dabartinės išlaidos būtų apie 22,9 mln. litų ir jos turėtų padidėti iki maždaug 33 mln., vienai lovai aptarnauti skiriant 1,2 darbuotojų.

Iš visų ateityje numatytų 9.000 lovų, penkiose apskrityse turėtų būti apie 6.290 lovų. Išlaidos atlyginimams šioms 6.290 lovų vertinamos 93 mln. litų, o projektuojant tokį išlaidų pasiskirstymą visai Lietuvai, gautume apie 135 mln. litų.

14.4 IŠVADOS

Apytiksliais vertinimais, koncentruojant antrinę ir tretinę sveikatos priežiūrą bei dalį jos transformuojant į pagyvenusių žmonių globos ir slaugos bei palaikomojo gydymo įstaigas, išlaidos atlyginimams antrinio ir tretinio lygmens įstaigoms sumažėtų apie 185 mln. Lt., o pagyvenusių žmonių globos bei slaugos ir palaikomojo gydymo sistemai atlyginimai padidėtų apie 87 mln. litų

42

Be išlaidų atlyginimams, žinoma, esama ir kitų išlaidų, kurios turės kisti. Valdymo išlaidos antrinio ir tretinio sveikatos priežiūros lygmens įstaigose truputį sumažės, tačiau jos padidės pagyvenusių žmonių globos bei slaugos ir palaikomojo gydymo sistemoje. Laukia didelės kapitalinės investicijos į pastatus ir įrangą.

Tačiau svarbiausia, kad tokios permainos gerokai pakeltų antrinio ir tretinio sveikatos priežiūros lygmens įstaigų bei pagyvenusių žmonių globos ir slaugos bei palaikomojo gydymo įstaigų paslaugų kokybę. Lietuvos žmonės gaus vertingesnių paslaugų už savo mokamus mokesčius.

Mūsų siūlomos permainos penkiose apskrityse leistų sutaupyti maždaug 70 mln. litų per metus. Visos Lietuvos mastu sutaupyti pavyktų apie 100 milijonų litų.

15. SIŪLOMI SPRENDIMAI DĖL ANTRINĖS IR TRETINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS

15.1 PASIŪLYMAI PENKIOMS APSKRITIMS

Techninėje užduotyje buvo nurodyta, kad mes turėsime pateikti detalius struktūros pertvarkymų penkiose apskrityse planus. Į tolesnę apžvalgą neįtraukėme monoprofilinių, psichiatrinių ir tuberkuliozės ligoninių. Tai ypatingi atvejai ir jiems reikėtų paskirti atskirą studiją. Nacionalinis psichiatrinių ligoninių pertvarkymo planas iš esmės yra geras ir turėtų būti įgyvendinamas kaip pirmas žingsnis reformuojant psichiatriją Lietuvoje, labiau akcentuojant ambulatorinį gydymą.

Pagrindinis žingsnis reformuojant sveikatos priežiūros sistemą būtų išskirti pagyvenusių žmonių globą ir slaugą bei palaikomąjį gydymą į atskirą struktūrą, ir tik po to iš esmės konsoliduoti antrinį ir tretinį sveikatos priežiūros lygmenis.

15.1.1 Kaunas

Tarp Kaune veikiančių sveikatos priežiūros įstaigų šiuo metu dominuoja Kauno universitetinė ligoninė, turinti daugiau nei 2.000 lovų. Be universitetinės ligoninės, Kaune yra dar 6 kitos: bendro profilio Antroji, Trečioji, Raudonojo kryžiaus ir monoprofilinės onkologijos, infekcinių ligų ir dermatologijos ligoninės.

Kauno apskrityje yra 5 mažos ligoninės: Jonavoje, Kaišiadoryse, Kėdainiuose, Prienuose ir Raseiniuose. Kėdainių ligoninė aptarnauja 66.000 gyventojų, bet kitos yra labai mažos – jos aptarnauja 50.000 tūkstančių ar net dar mažiau. Apskrities valdžia paskutiniais metais daug dėmesio skyrė ligonių struktūrai Kauno apskrityje. Buvo suformuluota daug problemų, tačiau nebuvo daug nuveikta. Mūsų apsilankymų metu buvo įvardintos tokios pagrindinės aktualijos:

-                neišvystyta socialinė infrastruktūra, verčianti laikyti pagyvenusio amžiaus žmones paprastoje ligoninėje

-                netinkamas finansavimas, sudarantis sąlygas likti ligoninėse kuo ilgiau pirminės sveikatos priežiūros įstaigos   nėra stimuliuojamos gydyti pacientus ambulatoriškai, o ne nukreipti juos į stacionarus

ligoninių veiklą reglamentuoja nustatytos kvotos.

43

Kaune vienam gyventojui tenka daugiausiai lovų visoje Lietuvoje. Buvo bandyta mažinti lovų skaičių, tačiau per paskutinius dvejus metus vos 100 lovų iš daugiau nei 7.600 buvo sumažinta. Iki šiol vidutinė gydymo ligoninėje trukmė yra daugiau nei 10 dienų, o lovų užimtumas siekia tik apie 70 procentų. Sutrumpinus gydymo ligoninėje trukmę iki 6 dienų ir padidinus lovų užimtumą iki 90 procentų, atsilaisvintų 4.000 lovų!

Kaune nuolat vykdomi tam tikri projektai. Pirma, Raudonojo kryžiaus ligoninė yra uždaroma, o jos pacientai perduodami Antrajai ir Trečiajai ligoninėms. Yra taip pat ypatingų projektų (finansuojamų Pasaulio Banko) pertvarkant Onkologijos ir infekcinių ligų ligonines. Pasaulio banko projekte siūloma išlaikyti onkologijos ligoninę kaip atskirą įstaigą nepaisant to, kad ir universitetinėje ligoninėje yra onkologijos skyrius. Pasaulio banko projekte taip pat siūloma infekcinių ligų ligoninę sujungti su Antrąja ligonine.

Mes nesutinkame su šiais pasiūlymais. Tiek onkologijos, tiek infekcinių ligų gydymas savaime priklauso tretiniam sveikatos priežiūros lygmeniui, ir turėtų priklausyti universitetui. Mes girdėjome ne vieną nepriklausančią universitetui žmonių nuomonę, kad universitetas pamažu tampa per didelis ir per daug stiprus. Dėl to buvo nuspręsta situaciją “subalansuoti” ir suteikti daugiau galių kitoms Kauno sveikatos priežiūros įstaigoms universiteto sąskaita.

Mūsų nuomone, tokie sprendimai nėra teisingi. Tretinė sveikatos priežiūra priklauso universitetams. Yra kiti, ir žymiai geresni būdai atsverti universiteto galią.

Planas, ties kuriuo dirba vietinė valdžia, numato Kaune palikti universitetą ir dvi kitas dideles ligonines. Kaune ir Kauno rajone gyvena tik 460.000 gyventojų. Jeigu universitetinė ligoninė atsakinga už antrinio sveikatos priežiūros teikimą 300-350.000 ligonių, nelieka vietos daugiau nei dar vienai ligoninei. Alternatyvus pasiūlymas būtų sumažinti universitetinės ligoninės atsakomybę už antrinę sveikatos priežiūrą iki 200.000, kad atsirastų erdvė dviems kitoms ligoninėms. Tačiau šis variantas nėra geras, nes universitetinei ligoninei reikia truputį daugiau ligonių, kad studentai galėtų būti tinkamai apmokyti.

Idealiu atveju universitetinė ligoninė turėtų turėti 700-800 lovų, iš kurių 300 būtų skirtos tretinei sveikatos priežiūrai. Tai užtikrintų plataus ligų spektro gydymą ir pakankamą ligonių kiekį, kad būtų galim patenkinti mokslo ir tyrinėjimų poreikius. Pavyzdžiui, jeigu onkologija užsiimtų dvi atskiros įstaigos, vėžio tyrinėjimams tai būtų didelis nuostolis.

Todėl mes siūlome, kad Kauno mieste būtų dvi ligoninės – universitetinė ir stipri bendrojo profilio ligoninė. Ar reikėtų palikti dabar veikiančias Antrąją ir Trečiąją ligonines, yra diskusijų klausimas. Tikriausiai, šiuo klausimu reikėtų atlikti atskirą studiją kurioje daugiausiai dėmesio būtų skiriama pastatų panaudojimo klausimui.

44

Jeigu Pasvalio ligoninė aptarnautų 70.000 gyventojų, o Rokiškio – 43.000, tai Panevėžio ligoninei lieka apie 200.000 gyventojų. Tai tinkami skaičiai centrinei ligoninei ir leistų jai teikti platesnį medicininių paslaugų spektrą.

Vis dėlto lieka klausimas dėl akušerijos skyriaus. 43.000 ligoninės aptarnaujamų gyventojų yra aiškiai per mažai, kad būtų galima išlaikyti gimdymų skyrių. Esant dabartiniam gimstamumo lygiui Lietuvoje, 70.000 gyventojų tektų apie 420 gimdymų, o tai yra mažai. Tikriausiai, per ateinančius 10-15 metų būtų tikslinga sukoncentruoti šias paslaugas Panevėžyje.

Žemiau pateiktoje lentelėje, įrašėme skaičius (pagristus įvertinimu, kad visoje Lietuvoje turėtų būti 9.000 lovų), kiek mūsų manymu apskrityje reikėtų lovų pagyvenusių žmonių globai ir slaugai bei palaikomajam gydymui. Kaip jau minėjome anksčiau, visoje Panevėžio apskrityje tokių lovų turėtų būti 779. Jei šį skaičių išskaidytume pagal ligonines, gautume:

Rajonas Lovų skaičius
Panevėžio miestas 315
Panevėžio rajonas 111
Biržai 90
Kupiškis 63
Pasvalys 90
Rokiškis 110

Pertvarką, ko gero, galima tuojau pat pradėti bent jau Biržų ir Kupiškio ligoninėse. Čia taip pat reikės įvertinti pastatų būklę bei vidaus išplanavimą ir palaipsniui pradėti jų rekonstrukciją.

15.1.4 Utena

Utenoje šiuo metu yra 6 labai mažos ligoninės. Apskrities ligoninė Utenoje yra tik formaliai centrinė apskrities ligoninė. Čia sveikatos priežiūros paslaugos nepakankamai išvystytos, trūksta resursų. Vertinant pagal jos funkcijas, tai maža bendroji ligoninė.

Vietinė apskrities valdžia sprendžia šiuos klausimus ir yra suformulavusi nemažai problemų. Svarbiausios jų:

dabartinė struktūra iš esmės nepasikeitusi nuo sovietinių laikų finansavimas pastoviai mažėja ligoninė teikia ir medicinines, ir socialines paslaugas – Zarasuose ir Anykščiuose pradėtos statyti naujos ligoninės, nepaisant to, kad nėra priimtas sprendimas dėl šių ligoninių ateities.

Mums lankantis Utenoje, vietos atstovai reiškė nepasitenkinimą dėl centrinės valdžios nesugebėjimo priimti reikalingus sprendimus.

Apskrities valdžia yra numačiusi programą palaipsniui mažinti ligoninių skaičių. Pirmas žingsnis būtų koncentruoti akušerijos skyrius Utenoje ir Visagine. Antras – Zarasuose, Molėtuose ir Ignalinoje būtų sustabdyta antrinės sveikatos priežiūros ligoninių veikla ir

šios ligoninės būtų transformuotos į slaugos bei palaikomojo gydymo ligonines. Galų gale, trečias ir paskutinis žingsnis – Anykščiuose taip pat būtų uždaryta antrinio sveikatos priežiūros lygio paslaugas teikianti ligoninė.

Pateiktas planas yra beveik identiškas ataskaitoje F gruodyje pateiktam planui. Kyla esminis klausimas – kokio dydžio tos ligoninės turėtų būti? Pagal mūsų planą kad vidutinė gydymo ligoninėje trukmė yra 6 dienos, Utenos apskrityje turėtų būti 241 antrinio lygmens lova. Utenos ligoninė aptarnautų maždaug 115.000 gyventojų, o Visagino – apie 70.000. Pagal šį planą Visagine turėtų būti tik vidaus medicinos ir bendrosios chirurgijos skyriai, o smulkesnės specializacijos, tokios kaip ausų, nosies, gerklės ir akių ligų gydymo, būtų sutelktos Utenoje. Visagine šios ligos galėtų būti gydomos ambulatoriškai. Taigi, Utenoje reikėtų apie 160 lovų, o Visagine – 80.

Svarbiausias klausimas yra tas, ar reikia Visagine akušerijos skyriaus. Bendras gimdymų skaičius Utenos apskrityje 2001 metais buvo 1.110, o 1999 metais – 1.248. Iš 1.110 gimdymų 2001 metais 465 teko Zarasams, Visaginui ir Ignalinai. Galima spėti, kad ateityje Visagino gimdymo skyrius priimtų apie 500 gimdymų, o šiuolaikiniam gimdymo skyriui tai mažai. Peršasi išvada, kad per ateinančius 10-15 metų būtų gerai akušerijos skyrių sutelkti Utenoje.

Ir paskutinis klausimas yra pagyvenusių žmonių globa bei slauga ir palaikomasis gydymas. Pagal numatomą 9.000 lovų poreikį šalies mastu, Utenos apskrityje, atsižvelgiant į gyventojų skaičių, turėtų būti 480 lovų. Jei šį skaičių išskaidytume pagal ligonines, gautume:

Vietovė Lovų skaičius
Utenos miestas 129
Visaginas 77
Anykščiai 90
Zarasai 59
Molėtai 66
Ignalina 59

Šių planų įgyvendinimui reikia palaipsniui rekonstruoti pastatus. Mūsų nuomone naujų ligoninių statybos Zarasuose ir Anykščiuose nėra nereikalingos. Šie nauji pastatai be didesnio vargo galėtų būti pertvarkyti pagyvenusių žmonių globos bei slaugos ir palaikomojo gydymo poreikiams. Tokio tipo įstaigose yra įprasta, kad pacientai gyventų atskiruose kambariuose.

Ir galiausiai, labai svarbu, kad Utenos apskritis sudarytų išsamų Utenos apskrities ligoninės vystymo planą. Dalis dabartinių patalpų gali būti panaudotos pagyvenusių žmonių globos bei slaugos ir palaikomojo gydymo tikslais (tik jų valdymas turi būti atskiras).

15.1.5 Vilnius

Padėtis Vilniaus mieste ir apskrityje yra sudėtinga- čia yra ne mažiau kaip 22 bendrojo profilio ir monoprofilinės antrinės ir tretinės priežiūros ligoninės. Nepaisant to, kad paskutiniai metais lovų skaičius buvo mažinamas, Vilniaus apskrityje vis dar priskaičiuojama maždaug 6.500 lovų.

Pačiame Vilniuje ligoninių struktūroje dominuoja įvairios universitetinės ligoninės: motinystės, onkologijos, vaikų ir infekcinių ligų. Be to yra dvi daugiau ar mažiau nepriklausomos universitetinės ligoninės – Santariškių ir miesto universitetinė. Taip pat yra specializuota universitetinė greitosios pagalbos ligoninė. Akivaizdu, kad Vilniaus ligonines reikia apjungti. Tačiau apie tai kalbėsime vėliau.

Vilniaus apskrityje yra 6 mažos: Elektrėnų, Šalčininkų, Širvintų, Švenčionių, Trakų ir Ukmergės ligoninės. Iš jų didžiausia aptarnaujama teritorija (48.000 gyventojų) priklauso Ukmergei, kitų gi teritorijos labai mažos – 40.000 ir dar mažiau gyventojų.

Po nepriklausomybės, Lietuvoje buvo atliktas nemažas darbas planuojant ligoninių restruktūrizavimą, tačiau įgyvendinant visa tai didesnės pažangos nepasiekta. Vilniaus apskrityje pastangos restruktūrizuoti kol kas nebuvo vieningos ir pažanga yra labai nedidelė. Nėra aiškaus strateginio dokumento, kuriame būtų suformuluotos pagrindinės Vilniaus apskrities ligoninių pertvarkymo problemos. Pokalbių su ligoninių atstovais ir apskričių vadovais metu susidarėme įspūdį, kad čia susiduriama su panašiomis problemomis, kurios aktualios ir kitoms apskritims, tik Vilniaus apskrityje šios problemos yra gal kiek didesnės.

Buvo paminėtos tokios problemos, kaip per didelis lovų skaičius, netinkama apmokėjimo sistema, neaiški ligoninių turto nuosavybė, neefektyvi pastatų rekonstrukcija ir įrangos atnaujinimas. Atrodo, kad tarp įvairių konkuruojančių grupių nuolat vyksta “drabstymasis purvais”. Panašu, kad pagrindiniai konkurentai labiau susirūpinę tarpusavio kova negu tuo, kaip pagerinti savo įstaigų veiklą.

Kalbant apie struktūros pertvarkymus lengviausia tai būtų pradėti daryti ne Vilniuje esančiose ligoninėse. Bendras už Vilniaus ribų (Elektrėnuose, Šalčininkuose, Širvintose, Švenčionyse, Trakuose ir Ukmergėje) esančių ligonių aptarnaujamų gyventojų skaičius yra kiek daugiau nei 200.000. Vienintelis miestas, kuriame būtų pateisintas atskiros ligoninės buvimas, yra Ukmergė. Jeigu į aptarnaujamą teritoriją būtų įtraukta šiaurinė Širvintų dalis, bendras aptarnaujamų gyventojų skaičius būtų apie 70.000, o tojau pakanka bendrai ligoninei, tik, ko gero, be gimdymų skyriaus.

Ankstesniame pasiūlyme siūlėme palikti antrinio lygmens ligoninę Šalčininkuose. Atidžiau panagrinėjome šio rajono gyventojų dinamikos prognozę ir pastebėjome, kad gyventojų migracija iš šio rajono yra didelė, o gimstamumas labai žemas. Mūsų manymu, gyventojų skaičius per artimiausius 15 metų šiame rajone gali nukristi iki 30.000. Jeigu taip atsitiktų ligoninės Šalčininkuose nereikės. Paprasčiausiai gyventojų bus per mažai.

Antrinio lygmens ligoninės Elektrėnuose, Širvintose, Švenčionyse ir Trakuose turėtų būti uždarytos.

Paruošti ligoninių struktūros pertvarkymo planą Vilniaus miestui yra sunkiau. Pirma, čia turėtų būti viena stipri visapusiška universitetinė ligoninė, kaip kad yra Kaune. Universiteto pajėgos neturėtų būti išskaidytos po kelias įstaigas. Monoprofilinės ligoninės (onkologinė, infekcinių ligų, motinystės ir vaikų) priklauso universitetui ir turėtų šią savo priklausomybę išsaugoti.

Atsižvelgiant į bendrą aptarnaujamų gyventojų skaičių, Vilniaus apskrityje galima pritaikyti tą pačią struktūrą kaip Kauno apskrityje. Visas gyventojų aptarnaujamų skaičius Vilniaus apskrityje, kuriems teikiama antrinio lygio priežiūra, yra 780.000 (iš šio skaičiaus atimta 70.000 gyventojų, aptarnaujamų Ukmergėje). Normalu, kad universitetas aptarnautų 40-50 procentų šio skaičiaus gyventojų (apie 350-400.000), gaunančių antrinio sveikatos priežiūros lygmens paslaugas. Kitos dvi ligoninės galėtų aptarnauti po apie 200.000 kiekviena. Jeigu šioje apskrityje būtų ne dvi, o trys ligoninės, tada aptarnaujamų gyventojų skaičius kiekvienoje sumažėtų iki 135.000. Nebūtų optimalu, jeigu tokiame dideliame mieste, kaip Vilnius, ne universitetinė ligoninė atstovautų daugybei specializacijų (ir ne tik vidaus medicinai ir bendrajai chirurgijai, kaip yra kaimo ligoninėse).

Kaip minėta anksčiau, idealiu atveju universitetinė ligoninė turi turėti 750-850 lovų, iš kurių 300 būtų skirta tretinei sveikatos priežiūrai.

Šios struktūros įgyvendinimas Vilniuje gali susidurti su sunkumais. Galbūt geriausias sprendimas būtų skirti naują vadovybę (su tik vienu direktoriumi) Santariškių, onkologijos, infekcinių ligų, motinystės ir vaikų ligoninėse. Šios ligoninės per penkerius metus, vadovaujami naujos vadovybės, susijungtų į vieną įstaigą kuri turėtų 700-800 lovų ir teiktų tik antrinio ir tretinio lygmens paslaugas ir kurioje vidutinė gydymo stacionare trukmė būtų 6 dienos. Naujos vadovybės uždavinys būtų išsamiai įvertinti pastatų būklę, turimą įrangą ir poreikius naujai įrangai įgyti.

Manome, kad šie mūsų pasiūlymai turėtų būti išsamiau nagrinėjami atitinkamoje studijoje, kurios tikslas būtų sukurti detalų pateikto projekto įgyvendinimo planą

Panašiai reikėtų pasielgti ir su kitomis Vilniaus ligoninėmis. Jos turėtų būti suskirstytos į dvi grupes, kurių kiekvienai vadovautų nauja vadovybė, turėdama tikslą per 5 metus apjungti ligonines, kuriose vidutinė gydymo stacionare trukmė būtų 6 dienos. Tai taip pat reikėtų papildomai panagrinėti atskiroje studijoje. Kol kas mes neturime aiškios nuomonės, kokiu principu ligonines reikėtų suskirstyti į šias dvi grupes. Kriterijus, pagal kurį šias grupes būtų galima formuoti, yra pastatų, kuriuose būtų išsidėsčiusi nauja jungtinė ligoninė, kokybė.

Galiausiai, mes įvertinome pagyvenusių žmonių globos bei slaugos ir palaikomojo gydymo poreikius. Pagal numatomą 9.000 lovų poreikį šalies mastu, Vilniaus apskrityje, atsižvelgiant į gyventojų skaičių, turėtų būti 2.193 lovų. Jei šį skaičių išskaidytume pagal apskrities ligonines, gautume:

Rajonas Lovų skaičius
Vilniaus miestas 1430
Vilnius rajonas 230
Elektrėnai 75
Šalčininkai 99
Širvintos 52
Švenčionys 85
Trakai 96
Ukmergė 126

Kaip jau buvo minėta kalbant apie kitas apskritis, kurti pagyvenusių žmonių globos bei slaugos ir palaikomojo gydymo sistemą galima, šiam tikslui panaudojant esamus ligoninių pastatus. Tai galima pradėti tuojau pat, keičiant kai kurių dabartinių ligoninių paslaugų turinį. Akivaizdi kandidatė tokiai neatidėliojamai pertvarkai yra, pavyzdžiui, Sapiegos ligoninė.

15.2 PASIŪLYMAI KITOMS APSKRITIMS

Bendras pasiūlymas kitoms apskritims, atsižvelgiant į ligoninių aptarnaujamų gyventojų skaičių, yra toks:

Alytaus apskritis

Alytus                                             188.000

Marijampolės apskritis

Marijampolė                                   149.000

Šakiai (Jurbarkas)                            75.000

Šiaulių apskritis

Šiaulių apskrities ligoninė               157.000

Šiaulių bendroji                               90.000

Akmenė                                           30.000

Kelmė                                              41.000

Radviliškis                                       52.000

Tauragės apskritis

Tauragė                             99.000 Telšių apskritis

Telšiai (Plungė)                               113.000

Mažeikiai                                         67.000

Toliau trumpai aptarsime kiekvieną iš išvardintų rajonų ir pateiksime mūsų pasiūlymų argumentus.

Alytus

Maži miesteliai, tokie kaip Lazdijai, Druskininkai, Varėna yra per maži, kad galėtų turėti atskirą bendrąją ligoninę. Atstumai nedideli, keliai geri, taigi siūlome steigti vieną apskrities ligoninę Alytuje.

Marijampolė

Marijampolėje ir jos apylinkėse gyvena pakankamai daug žmonių, kad čia galima būtų įsteigti apskrities ligoninę. Dėl didelio atstumo Šakiuose tikriausiai taip pat reikėtų ligoninės, kuriai priklausytų bent dalis Jurbarko ligoninės aptarnaujamos teritorijos. Kitas galimas variantas – prie Jurbarko ligoninės prijungti Šakių teritoriją.

Šiauliai

Šiauliai per didelis miestas, kad juose būtų įprastinė apskrities ligoninė. Tikriausiai, mieste reikėtų įsteigti vieną apskrities ir vieną bendrąją ligoninę. Akmenė ir Kelmė yra per maži miesteliai ir teoriškai ligoninių čia nereikėtų, tačiau dėl didesnio atstumo čia būtų gerai turėti ligoninę. Radviliškis pakankamai didelis, kad jame veiktų bendroji ligoninė.

Tauragė

Čia reikėtų tik vienos apskrities ligoninės. Telšiai

Siūlome Telšiuose įsteigti apskrities ligoninę, prijungiant Plungės ligoninės aptarnaujamą teritoriją. Mažeikiuose atsirastų vietos bendrajai ligoninei.

16. ĮGYVENDINIMAS

16.1 DABARTINĖ STRUKTŪRA

Ligoninių sistema Lietuvoje vis dar išlieka tokia, kaip kad buvo sovietiniais laikais. Yra priimti sprendimai pertvarkyti šios sistemos dalis, tačiau į priekį žengiama lėtai ir svarbiausi darbai dar lieka ateityje. Svarbiausia, kad nėra sutarimo dėl pertvarkymo principų.

Ligoninių struktūra turi būti grindžiama aptarnaujamos teritorijos koncepcija. Prieštaravimo tarp šios koncepcijos ir paciento teisės rinktis sveikatos paslaugų tiekėją nėra. Net šalyse, kuriose veikia daugiau ar mažiau privati sveikatos paslaugų sistema, pvz., JAV, vyriausybė vis tiek planuoja sveikatos priežiūrą remdamasi ligoninės aptarnaujamos teritorijos koncepcija. Taip daroma dėl to, kad aukšto lygio sveikatos priežiūros šalyse dauguma pacientų renkasi artimiausią sveikatos priežiūros įstaigą. Patirtis rodo, kad jei artimiausia įstaiga turi pakankamai išteklių teikti reikalingą sveikatos priežiūrą, tai dauguma pacientų ją ir pasirinks. Daugelyje šalių, kuriose galima laisvai rinktis sveikatos priežiūros įstaigą, pacientų, pasirenkančių labiau nutolusią įstaigą, skaičius yra mažiau nei 5 proc.

16.1.1. Ligoninės aptarnaujamos teritorijos dydis

Planuodami mes vadovavomės šiais kriterijais aptarnaujamos teritorijos dydžiui nustatyti.

Bendro profilio ligoninės

Vakarų Europoje mažos ligoninės minimali aptarnaujama teritorija apima maždaug 75.000 gyventojų. Joje veikia vidaus ligų ir bendrosios chirurgijos skyriai, taip pat keletas smulkesnių medicinos specializacijų. Gimdymų priėmimas yra labai svarbi bendrosios ligoninės funkcija. Vakarų Europoje nusistovėjo standartas, pagal kurį gimdymo skyrius turi aptarnauti ne mažiau kaip 1.500 gimdyvių per metus. Net jei ir šį skaičių sumažintume, pvz.. iki 1.000 gimdymų per metus, aptarnaujama teritorija, kurioje gyvena 75.000 gyventojų yra visgi per maža.

Mūsų nuomone, Lietuvoje bendro profilio ligoninės aptarnaujamoje teritorijoje turėtų gyventi tikrai ne mažiau nei 50.000 gyventojų.

Apskrities ligoninės

Šias ligonines tiktų įkurti teritorijoje, kurioje gyvena 150.000 gyventojų. Gyventojų skaičių galima keisti nuo 100.000 iki 200.000. Jose turėtų būti vidaus ligų ir bendrosios chirurgijos skyriai, įskaitant smulkesnes specializacijas. Be to, čia būtų galima įsteigti akušerijos ir ginekologijos, ausų, nosies, gerklės bei oftalmologijos skyrius, jų dydį nustatant pagal teritorijos gyventojų skaičių.

kuriose ligoninėse aptikdavome priežiūros programas atskiroms diagnozėms, tačiau suradome vos vieną ligoninę, kurioje sveikatos priežiūros šiuolaikiškas planavimas būtų įgyvendinamas kaip principas.

Nesukurta pagyvenusių žmonių priežiūros koncepcija, apmokėjimo sistema. Bendrųjų ligoninių išlaidų apmokėjimo sistema taip pat netinkama, joje nėra aiškių valdymo mechanizmų. Dabartinė sistema skatina ligonines savo pacientus laikyti kuo trumpiau.

16.2. ĮGYVENDINIMO PASIŪLYMAI

Remiantis šiomis išvadomis, galutinis struktūros įgyvendinimas gali būti suskirstytas į kelis etapus pagal svarbumą.

16.2.1 Pagyvenusių žmonių priežiūra

Pagyvenusių žmonių priežiūrą ir pacientų slaugą reikia atskirti nuo stacionarinio gydymo sistemos ir sukurti atskirą. Kol kas tokios sistemos nėra, taigi ją reikės kurti. Pertvarkant gydymą ligoninėje tai svarbiausias uždavinys, kadangi negalima pagyvenusių pacientų perkelti iš dabartinės į dar nesukurtą sistemą.

Prieš kuriant naują sistemą, reikia išsiaiškinti, kokie yra pagyvenusių žmonių priežiūros ir pacientų slaugos poreikiai. Kol kas Lietuvoje nėra atlikta pagyvenusių žmonių priežiūros poreikių analizė. RAI – formulių ir duomenų pateikimo metodika yra tarptautiniu lygiu pripažinta ir tinkama analizuoti šiuos poreikius.

Pagyvenusių žmonių priežiūros koncepcijos buvo apžvelgtos 4.4 skyriuje.

16.2.2. Apmokėjimo sistema

Dabartinė apmokėjimo sistema Lietuvoje grindžiama lovų skaičiumi kiekviename ligoninės skyriuje. 1996 m. lovos pagal skyrių profilius buvo įkainotos, atsižvelgiant į atsakymus į visoms ligoninėms pateiktas anketas. Nuo to laiko ši sistema nepasikeitė.

Lėšos buvo skirstomos “nuleidžiant iš viršaus” pagal lovų profilį skyriuose. Toks požiūris turi trūkumų. Pirma, yra sudėtinga tai padaryti be atitinkamų informacinių technologinių sistemų. Skaičiavimai paremti išlaidų paskirstymo rodikliais, kurie ne visada atitikdavo tikrovę. Antra, skirstant pinigus “iš viršaus”, nuolat susiduriama su situacija, kai išlaidų lengviems atvejams numatoma daugiau, o sunkiems – per mažai. Planuojant išlaidas tokiu būdu, tretinės sveikatos priežiūros įstaigoms lėšų nuolat stinga, o mažoms antrinio lygio ligoninėms jų atitenka per daug.

Norint teisingiau atlyginti už atliekamas paslaugas, reikalinga nauja apmokėjimo sistema – “iš apačios į viršų”. Be to, turi būti įdiegta išankstinio apmokėjimo sistema, skatinanti ligonines naudoti mažiau išteklių stacionariniam gydymui. Tuo pačiu tai turėtų stimuliuoti ligonines keisti stacionarinį gydymą į ambulatorinį bei vystyti dienos chirurgiją.

Nėra labai sunku priimti esminį sprendimą sukurti tokią sistemą. Svarbu nuspręsti iš esmės ir pradėti jį įgyvendinti kartu su jau veikiančiomis sistemomis. Išlaidos galėtų būti peržiūrimos kasmet. Sukūrus adekvačią informacinių technologijų sistemą naujoji apmokėjimo sistema “iš apačios” pamažu pakeis egzistuojančią “iš viršaus”.

Kuriant naują išlaidų stacionariai gydomiems pacientams sistemą kartu reikėtų patobulinti egzistuojančias ambulatorinio gydymo sistemas, ypač pirminės priežiūros grandyje. Turi atsirasti papildomas stimulas pirminės priežiūros grandies gydytojams priimti pacientus ir sustiprinti savo kaip sveikatos sistemos “durininkų” vaidmenį. Tačiau ši tema jau nėra mūsų studijos objektas.

16.2.3 Teisinis ligoninių statusas

Dabartinėje Lietuvos sveikatos priežiūros sistemoje yra kelių lygių pavaldumas – valstybinis, apskrities, savivaldybės. Pagrindinė problema, tai ligoninių turto “paskolinto naudojimui” statusas. Tokia situacija yra sovietinių laikų reliktas, kai nebuvo atsakomybės už išlaidas. Turime aiškiai pasakyti, kad tokia sistema nėra gyvybinga. Visada yra realios išlaidos ir turto savininkas turi jas prisiimti – čia negali būti jokių išimčių.

Dėl neaiškaus ligoninių teisinio statuso kyla keblumų. Svarbiausia, kad ligoninė nekontroliuoja savo infrastruktūros ir jos panaudojimo. Antra svarbi problema yra ta, kad sveikatos paslaugų teikėjas neturi savo balanse turto, kurį galėtų įkeisti imdamas paskolą. Tai reiškia, kad paslaugų teikėjas turi nedaug galimybių gerinti ir efektyvinti savo paslaugas. Akivaizdu, kad finansinės autonomijos nebuvimas lemia žemesnę paslaugų kokybę.

Reikia skubiai priimti naujus teisės aktus, suteikiančius ligoninei teisę naudotis savo turtu. Tai nebūtinai reiškia, kad ligoninė turi tapti savo turto savininke. Jeigu turto kaina teisingai atspindėta ir įtraukta į apmokėjimo už paslaugas lygius, tas turtas gali būti išnuomotas su sąlyga, kad nuoma turto savininkui bus mokama rinkos kainomis. Tačiau labiau pageidautina, kad ligoninė pati taptų savo turto savininke, kadangi tai bus atspindėta jos balanse.

Minėtas problemas galima išspręsti tik tuo atveju, jeigu ligoninės taps teisiškai nepriklausomais vienetais, pavyzdžiui, uždarosiomis akcinėmis bendrovėmis arba, dar geriau, pelno nesiekiančiomis įstaigomis. Tai nesunku pasiekti. Daugumoje Rytų bloko šalių ši problema buvo sėkmingai išspręsta per trumpą laiką po to, kai jos įgijo nepriklausomybę. Lietuvoje tai nebuvo padaryta ir mums nebuvo pateiktas nė vienas rimtas pateisinantis argumentas.

16.2.4. Aprūpinimas Įranga

Iš principo, ligoninės turėtų būti visiškai nepriklausomos ir atsakingos už įrangos įsigijimą. Tačiau pereinamuoju laikotarpiu, kaip tai yra Lietuvoje, norint išvengti pinigų švaistymo, turi egzistuoti centralizuotas valdymas.

Centralizuotas įsigijimas suteikia galimybę valstybei pirkti didmeninėmis ir žemesnėmis kainomis. Tačiau pirkimas urmu turi būti planuojamas centralizuotai. Nacionaliniu lygiu centrinis planavimas yra svarbus perkant intensyviai naudojamą radiologinę, laboratorijų, operacinių, sterilizavimo, intensyvios terapijos ir spindulinės terapijos įrangą.

Tai reiškia, kad įranga turės būti perkama atsižvelgiant į teikiamas paslaugas ir jos pirkimas priklausys nuo atitinkamos paslaugos akreditavimo ir licencijavimo.

16.2.5. Kokybės užtikrinimas ir akreditavimas

Būtina, kad Lietuvos sveikatos priežiūros sektoriuje veiktų nepriklausoma reglamentuojanti tarnyba, kuri būtų atsakinga už paslaugų kokybę. Ši tarnyba būtų tiesiogiai pavaldi vyriausybei ir dirbtų kartu su finansuojančia institucija (Valstybinė ligonių kasa) ir reguliuojančia institucija (Sveikatos apsaugos ministerija). Ateityje sandoriuose tarp ligonių kasos ir tiekėjo turės būti nurodyti sveikatos priežiūros kokybės standartai. Nepriklausoma tarnyba būtų atsakinga už medicininį auditą. Šią tarnybą turėtų sudaryti keletas žmonių (iki 6). Prireikus atlikti specialias užduotis, gali būti pasamdyti kompetentingi specialistai iš ligoninių. Gydymo kokybės standartų kūrimas turi būti grindžiamas pažangiausia patirtimi.

Jeigu ligoninė neatitinka kokybės kriterijų, jai turi būti pareiškiamas papeikimas. Tai gali būti padaryta atsisakant mokėti arba atšaukiant licenciją (laikinai arba visam laikui). Kita galimybė – bauda.

Norint nustatyti, ar paslaugų tiekėjas dirba pagal nustatytus kokybės standartus, nepriklausoma tarnyba periodiškai audituoja ligonines (žr.sk.7.7).

16.2.6. Atskirų ligoninių restruktūrizavimas

Tai turi būti planuojama kiekvienoje apskrityje apskrities lygiu.

Visų pirma, į gydymo ligoninėse sistemą neturi būti įtraukta pagyvenusių žmonių priežiūra ir slauga bei šiai pertvarkai paskirtos reikalingos lėšos. Viliamės, kad tuo pačiu metu keisis ir apmokėjimo sistema, suteiksianti stiprų impulsą racionalizuoti išteklių panaudojimą. Po tokios pertvarkos neabejotinai sumažėtų lovų ir personalo skaičius.

Dažnai yra žymiai geriau priimti sprendimą sujungti kelias ligonines, negu uždaryti atskirą ligoninę. Palaipsniui jungiant ligonines, kai toks sprendimas priimamas ligoninės “viduje”, dažnai įtakoja tai, kad patys darbuotojai geriau supranta problemą bei noriau dalyvauja ją sprendžiant. Tada telieka išspręsti techninius klausimus, paskirti naujos ligoninės direktorių ir įgyvendinti pokyčius iš vidaus.

Šis procesas neišvengiamai iškels prieštaravimus tarp skirtingų interesų grupių visoje Lietuvos sveikatos priežiūros sistemoje, ypač universitetų miestuose Vilniuje ir Kaune. Mūsų nuomone, apjungiant ligonines, bent jau didžiuosiuose miestuose, patartina pasamdyti užsienio konsultantus, kurie užimtų vykdančiąsias pozicijas. Panašu, kad Lietuvoje nėra žmonių, turinčių pakankamai įgūdžių ir patirties vadovauti šiems procesams. Dėl to patartina samdyti iš tiesų nepriklausomus ekspertus, nesusijusius su šiame procese dalyvaujančiomis interesų grupėmis.

Visų ligoninių sujungimų metu turi būti pateikiamos specialios ligoninių pastatų studijos.  Yra keletas  senų pastatų,  ateityje  galinčių būti panaudotais  sveikatos

58

<•

priežiūros sistemoje. Tačiau dauguma pastatų tam visiškai netinkami. Taip pat reikia aiškiai pasakyti, kad dažnai yra pigiau pastatyti visiškai naują pastatą, negu stengtis renovuoti ir naudoti seną infrastruktūrą. Paprastai ligoninių pastatai nusidėvi per 33 metus. Kapitalinės pastatų ir įrangos išlaidos, įskaitant palūkanas už paskolas, paprastai neviršija 6-8 proc. metinių eksploatacijos išlaidų. Faktiškai yra dar pigiau pastatyti naują pastatą nei išlaikyti senąjį.

Neabejotina, kad ligoninių sistema Lietuvoje labai pasikeitė ir buvo modernizuota per paskutinius 10 metų. Visi šie pasikeitimai akivaizdžiai pagerins kiek paslaugų kokybę, tiek jų prieinamumą pacientams. Ekonominiu požiūriu, šie pasikeitimai taip pat padės žymiai geriau panaudoti kuklius išteklius.

Mūsų kelionių per Lietuvą ir diskusijų su ligoninių personalu metu nepastebėjome didelio pasipriešinimo reformoms tarp paprastų žmonių. Apskritai paėmus, žmonės supranta permainų svarbą bei būtinybę ir yra pasiruošę bendradarbiauti. Tuo pat metu pajutome dvilypumą aukščiausiuose politiniuose sluoksniuose ir nesugebėjimą priimti sprendimų, kurie pastūmėtų procesą į priekį.

Mūsų manymu, geriausiai įgyvendinimo eigos priežiūrą atliktų apskrities gydytojui pavaldžios darbo grupės kiekvienoje apskrityje.

Tačiau pirmiausia turėtų būti išspręsta pora problemų. Pirma, sukurta nauja pagyvenusių žmonių priežiūros koncepcija bei apibūdintas atsakomybės paskirstymo ir finansavimo modelis. Antra, ligoninių juridinio statuso formavimo procesas turi būti užbaigtas perduodant pastatus ligoninių nuosavybėn. Trečia, turi būti nustatytas naujas paslaugų apmokėjimo modelis remiantis teisingais principais.

Pabaigiant šiuos darbus gali būti išplėtota nauja antrinių ir tretinių lygių priežiūros koncepcija. Būtina pakeisti bendras vadybos sistemas. Apsilankymų sveikatos priežiūros įstaigose metu mes daugeliu aspektų susidūrėme su senamadiško vadovavimo stiliaus suvokimu. Santykiuose su darbuotojais bei kolegomis vadovai dažniau demonstravo pasenusį “boso”, o ne modernesnį “lyderio/trenerio” vadovavimo stilių.^

59

17. REKOMENDACIJOS

Yra eilė neatidėliotinų problemų, kurias reikia išspręsti, norint pagerinti Lietuvos sveikatos priežiūros sistemą. Reikia imtis kompleksinių priemonių, kurios padėtų pasiekti:

aukštesnę sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, leisiančią pagerinti svarbiausius sveikatos priežiūros rodiklius, labiau prieinamą sveikatos sistemą visuose priežiūros lygmenyse, rentabilesnę sveikatos priežiūros sistemą efektyviau panaudojant mokesčių mokėtojų pinigus.

Rekomendacijas galima pateikti, iš vienos pusės, kokių derėtų veiksmų imtis, ir iš kitos- kokias dar studijas reikėtų atlikti.

Svarbiausia problema, reikalaujanti neatidėliotinų sprendimų, yra ligoninių nuosavybės statusas. Ligoninės turi tapti teisiškai nepriklausomomis (ribotos atsakomybės bendrovėmis arba pelno nesiekiančiomis organizacijomis), galinčiomis valdyti savo pastatus ir žemę. Ligoninės galėtų turtą valdyti tiesiogiai arba sudarius nuomos sutartis rinkos kainomis. Tai neužkirstų kelio valstybei daryti įtaką ligoninės reikalams, kadangi valstybės atstovai būtų įtraukti į ligoninės valdymo tarybą tiek tuo atveju, jei ligoninė turėtų ribotos atsakomybės bendrovės statusą tiek pelno nesiekiančios.

Kitas svarbus dalykas yra apmokėjimo sistema už stacionarinį ir ambulatorinį gydymą. Kai kas šia linkme jau padaryta, tačiau dar nemažai lieka nuveikti ateityje. Šiuo klausimu Lietuvoje informacijos užtenka ir rengti papildomas studijas nėra reikalo. Naujojoje išankstinio apmokėjimo sistemoje turėtų atsispindėti ir kapitalines išlaidos ir išlaidos pastatams, žemei.

Iš studijų, kurias dar reikia atlikti, svarbiausia yra pagyvenusių žmonių globos poreikių studija. Joje būtų analizuojami apibrėžimai, sąvokos, atsakomybė, poreikių įvertinimas, apmokėjimo ir kokybės kontrolės sistemos. Šią studiją reiktų atlikti kuo skubiau, nes neišsprendus pagyvenusių žmonių globos klausimo nebus galima pertvarkyti visos ligoninių sistemos. Kaip parodyta šioje studijoje, net per trumpą laikotarpį galima sulaukti apčiuopiamo ekonominio efekto. Lietuvos socialinio aprūpinimo sistema kiekvieną dieną praranda pinigus dėl to, kad pagyvenusių žmonių priežiūra nėra atskirta nuo bendros ligoninių sistemos. Pagyvenusių žmonių globą reikia atskirti kiek įmanoma greičiau.

Be studijos apie pagyvenusių žmonių globą yra dar dvi kitos svarbios, kurias reikėtų atlikti. Pirmoji turėtų būti apie universitetinių ligoninių geografinę padėtį ir veiklą bei tretinę sveikatos priežiūrą. Šiuo metu universitetinės ligoninės yra per didelės ir teikia per daug antrinės sveikatos priežiūros paslaugų, kurios turėtų būti deleguotos apskrities ligoninei. Antroji studija turėtų būti skirta vėžio gydymui Lietuvoje. Šiuo metu onkologiniai susirgimai nėra tinkamai gydomi, ir tokio gydymo rezultatai, kaip ir paliatyvinio, nėra labai geri. Vėžio gydymą reikia skubiai gerinti.

Kalbant apie pastatus, yra akivaizdu, kad čia reikia kažką daryti. Toliau nurodytas veiksmų eiliškumas pagal svarbą:

1.  Palaipsniui gerinti apskričių ligoninių pastatų būklę apjungiant greta viena kitos esančias ligonines. Geriausias pilotinis projektas, tikriausiai, būtų įkurti tinkamą apskrities ligoninę Utenoje.

  1. Apjungti kelias ligonines Vilniuje su Santariškių ligonine, paverčiant pastarąją vieningos, vienoje vietoje esančios universitetinės ligoninės branduoliu.
  2. Sujungti Antrąją Trečiąją ir kai kurias smulkias ligonines Kaune, suformuojant vieną stiprią apskrities ligoninę, šalia universitetinės ligoninės.
  3. 4. Įkurti tinkamą tretinio lygmens sveikatos priežiūros įstaigą Klaipėdoje, taip pat apjungiant netoliese esančias ligonines.

Be to, ką jau esame paminėję anksčiau, yra dar daug kitų, didelių ir mažų, projektų, ties kuriais taip pat reikia padirbėti.

Galiausiai, tam, kad pertvarkos procesams būtų galima teisingai vadovauti, reikia dar daug mokytis.

61

PrintFriendly

Comments are closed.

Theme Design by devolux.nh2.me